| 大黄（黄煌） 【中药讨论专版】 大黄是重要的泻下药、清热药和止血药。它功效迅速，常用于危急重症。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有32首处方中使用了大黄，其中的大小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等，至今依然在临床上被广泛使用着。有趣的是，历史上一些名医，回为擅长应用大黄，他的真名实姓倒被遗忘了，只知道他擅用大黄，如金代的穆大黄 医学 教育网搜集整理 。近人焦东海先生，专门从事大黄的临床研究，著《大黄研究》一书，被人们称呼为“焦大黄”。 大黄是许多名医擅长使用的药物。根据本人1995年对90位江苏省名中医的间卷调查结果显示，在最擅长使用的药物中，大黄名列第一。1999年对全国330位名中医问卷调查显示，大黄名列第二。其实，大黄早就成为中国人常用的药物。 [医学教育网整理发布] 大黄是中国的，也是世界的。早在公元前，大黄已经由商队传入西域。8世纪，鉴真和尚东渡日本，带去了大黄，至今仍珍藏在日本奈良的正仓院内，据鉴定这些大黄是大黄属上等的掌叶大黄或鸡爪大黄。13世纪意大利的旅行家马可波罗在《马可波罗行记》中也介绍了甘肃凉州的大黄，后来意大利的米兰就有人开设了大黄酒厂。以后，大黄和茶叶一样，成为我国出口的大宗商品之一。以肉食为主的西方人，更视大黄为日常不可或缺的保健品。至今，意大利有大黄酒、瑞士有大黄糕点和大黄糖。 1 药证 （1）痛而闭：即腹痛而大便不通。如用大黄的最大量方（6两）的大陷胸汤主治“心下痛，按之石硬者”，“不大便五六日，……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄： 医学教 育网收集整理 第一，腹痛剧烈而且按之满痛者，《伤寒论》所谓的“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有“按之心下满痛者，此为实也，当下之”。痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载：盂河有某巨富，年逾6旬，喜渔男色。后数日忽然寒热腹痛，少腹起青筋1条，直冲胸隔，约阔半寸，手不能按，体不能俯，日夜疼痛不休。诸医束手无策。即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到盂河。断为龙阳毒。以生大黄4两，用水煎两沸，绞汁服之，下黑紫血其多，下1次，则黑筋下数寸，下数次，黑筋方消，而痛亦止。 张仲景对便下脓血、或泻下青水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄，主治伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”（165条）。大承气汤主治“自利青水，色纯青，心下必痛，口干燥者”（821条），成为少阴三急下的变法之一。这种情况，张仲景称为“内实”，并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。此外，腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减，减不足言”，也应使用大黄。张仲景认为“当下之，宜大承气汤”。 医学教 育网收集整理 第二，大便不通日久者。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”（212条），伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者”（252条）。 （2）烦而热：烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热，发热等。临床常见的面红升火，躁动躁热，头部多汗，以及出血等，均可认为是“热”。 （3）滑而实：为脉证。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高，体格比较壮实。明代名医李士材治疗1例8年足痿，因六脉有力，饮食如常，李氏断为实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用承气汤下六七行，左足便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物。更用黄连、黄芩各1斤，酒蒸大黄8两，蜜丸，日服4钱，以人参汤送。l月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能舒展。（《医宗必读·卷十》） 2 应用 （1）以腹痛而拒按为特征的疾病 腹痛是临床常见症状之一，通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈，呈持续性，定位较明确，有时患者取强迫体位，甚至出现休克状态，检查则触痛明显，常常伴有肌紧张和反跳痛，急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。大黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤（柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝），发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单味大黄治疗，并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实，后经557例急性胰腺炎临床资料观察证明单味大黄治疗急性胰腺炎的效果肯定。他的经验认为，急性胰腺炎患者在服用大黄后首先发生呕吐，此时仍应继续服用大黄，吐出多少则补服多少，直至大便出现，则呕吐自止。所以，古代也记载大黄治疗呕吐，就是指这种情况而言的。随着腹泻的出现，腹痛减轻，腹胀消夫，食欲增加，黄腻苔渐消。这就是所谓的“通则不痛”，“六腑以通为用”。 （2）吐血、衄血、咯血等上部出血 以大黄、黄连、黄芩为组成的三黄泻心汤是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载：“吐血、衄血，泻心汤主之。”清代医家陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效。”其实，历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《千金方》记载有吐血百治不愈，疗十十瘥，神验不传方，其组成为大黄粉用生地黄汁吞服，取效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸，即单味大黄酒拌，经九蒸九晒为末，水泛为丸，说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方，用大黄、肉桂研粉等分，用代赭石汤送下，用于吐血、衄血屡服他药不效者，无论因凉因热服之皆效。 现代临床将大黄用于治疗急性上消化道出血，以十二指肠球部溃疡居多，其次为胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎等。适应证：①消化性溃疡或炎症合并出血，特别是以黑便为主的出血，出血量在500ml以内者；②脑血管意外伴急性胃、十二指肠出血，不宜使用凝血药的患者，特别对舌苔黄腻、便秘及有吸收热者更为适宜；③胃癌合并出血，不宜手术治疗，用其他止血办法止血无效的患者。方法：单味生大黄粉每次1.5～3g，每日2～3次，直至血止。或大黄制剂（精黄片）每次3片，每日3次。治疗1455例，止血有效（大便隐血试验2～7日内转阴）率达97％，平均25日止血。大黄口服治疗上消化道出血的经验，在全国范围内得到进一步的验证。全国已经有57所医院采用单味大黄止血重复验证3810例，并与中西药物1753例进行了随机对照，结果一致认为单味大黄治疗急性胃、十二指肠出血疗效确切，与复方中西药相比较，具有止血速度快、显效率高、价廉方便等特点。在具体使用上有许多经验，如给药法采用鼻饲、内窥镜喷洒等。除上消化道出血外，用生大黄泡服、鼻饲或灌肠，或采用复方大黄制剂治疗脑溢血，其疗效明显高于纯西药组。死亡率明显低于纯西药组。 此外，肺结核咯血、支气管扩张咯血。局部黏膜损伤、凝血障碍、高血压动脉硬化导致的鼻衄等，可用大黄内服并外用，均有较好的效果。 （3）充实性体质的老年病 营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，舌质暗红。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。或有胆囊炎胆石症、体型肥满者。传统认为大黄有去食积的功效，所谓食积就是代谢的废物，老年人由于新陈代谢变慢，机体废物排出过程也变得缓慢，所以，体质比较充实的老年人经常服用少量大黄是防病养生的措施之一。据有关资料介绍，我国西北沙漠中的牧驼人经常服用大黄水以强身健体。有人对60例常饮大黄水的牧驼人进行调查，发现其中90岁以上的有11例，占18%，8l～90岁24例，占40%，71～80岁16例，占27%。而两个自然村1900年出生不服大黄水的同龄人60例中，90岁以上无一生存者，8l～90岁仅7例，占11%，71～80岁13例，占22%。调查还发现常服大黄水的人很少患高血压、冠心病，癌症的发病率也低于不服用大黄水组。常服大黄水的牧驼人还有以下的特点，如不易感冒，头脑清楚，无便秘及前列腺肥大，肠胃消化功能好，食欲强。 大黄有推陈致新，以通为补的作用，老年人可坚持经常服用制大黄，l日6～9g代茶，或服用大黄制剂的黄连上清丸、清宁丸、三黄片等。《千金方》记载，巴郡太守上奏“加减三黄丸”，治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热，说“一月病愈，久服走及奔马”。据说民间有一走方郎中，以卖“大补糕”闻名。此方绝密不传，不料一次酒后失密，原来其成分是大黄加上“焦三仙”的谷芽、麦芽和山楂。大黄的补，是通补，即以通为补。《中藏经》说得好，“其本实者，得宣通之性必延其寿；其本虚者，得补益之精必长其年”。 （4）头面部的炎症 ①急性化脓性扁桃体炎：2～4岁取生大黄6g，5岁以上用9g，放入茶杯内，用沸水冲泡，待水不烫时服用，2小时后再将原药继续冲泡。可泡3次。一般二天内退热，咽部的脓点和脓苔在2～4日内消失。服本法经济，适用于条件差或不能用抗生素类药物的患儿。本病临床上有时比较复杂，单用大黄往往无效。中医发现有一种称之为“寒包火”的类型，其表现为咽喉肿痛，白腐而烂，舌苔白，舌质微红。治疗可用大黄配伍麻黄附子细辛汤。著名的有近代名医范文虎的“家方”：生大黄3钱，淡附子1钱，细辛3分，玄明粉3钱，姜半夏3钱，生甘草3钱。药后往往泻下多次，则热退肿消。江苏省名中医江育仁先生治疗小儿化脓性扁桃体炎，用生大黄6～9g，土牛膝10～15g，煎汤250～300ml，酌量加入冰糖，如果大便秘结，冲入玄明粉6g。年龄在6岁以上者，分3次1日服完，6岁以下者，分2天服完。泻下以后，生大黄可以改为熟大黄，继续服用2～3天。 ②牙龈炎、齿龈脓肿：生大黄浸醋，含口中，每日含3～4次。或使用黄连上清丸。 ③口腔溃疡：生大黄煎汤，内服并供漱口用。 ④急性结膜炎：生大黄研末，开水冲服，每次6g，每日2次。清人笔记《广阳杂记》记载：“妇人患眼症，用大黄4两，煎少许，服之立愈。此等方怯，皆能益人神智，故备记之。” （5）急性传染病及感染性疾病见舌苔焦黄者 大黄对急性传染病的治疗效果，是很早就发现的。张仲景所谓的《伤寒论》本来就是指一种急性传染病而言。宋代有张方，治疗热病谵语狂乱，用大黄研末，用雪水煎膏，用冷水冲服。据史料记载，成吉思汗进兵中原时，有位大王叫耶律文正王的，通医道，人家抢夺金钱美女，而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫，惟得大黄可愈，所活己万人。 中医用大黄治疗急性传染病，非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，也是使用大黄的高手。它用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽，其诊舌是十分重视的。治一患者朱姓者，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上胎刺，问其所苦，不能答。先投大黄1两5钱，目有时而转动，再投舌刺无芒，口渐开能言。3剂舌苔少去，神思稍清。半月中共服用大黄12两而愈。适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。清代苏州名医叶天士也指出应用大黄“最紧要者莫过于验舌”“或黄苔，或如沉香色，或灰黄色，或中有断纹者”。在急性传染病中，尤以焦黑苔为特征。 临床报道大黄应用的传染病及感染性疾病如下： ① 流行性出血热：大黄配合芒硝、桃仁、桂枝等，有助于患者渡过少尿期。 ② 中毒性休克：此类休克虽脉伏肢冷，但腹部必硬痛，大便必秘结，舌必黄糙或焦黑，大黄常与枳实、厚朴等配合。 ③ 血症：古人用大黄治疗“疔毒走黄”。有报道用于肝胆系统急性感染所致的败血症，在西药的基础上加用大黄以后，感染中毒症状迅速减轻，如腹胀、腹痛减轻，寒战消夫，精神好转，食欲增进，体温渐降，白细胞数恢复正常。 ④ 脑膜炎：近代名医曹颖甫先生擅用大黄治疗脑膜炎，后来其学生章次公先生也用大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草等治疗脑膜炎，也收到较好的疗效。 ⑤ 急性肺炎：有报道用大黄1.5g，芒硝9g，元参15g，甘草6g。水煎200ml，每日服l～2剂，治疗急性肺炎10例，在体温、白细胞恢复正常时间及病变吸收时间上均优于单纯西药组。 ⑥ 急性菌痢：急性菌痢以腹痛、里急后重、脓血便为主要临床特怔，虽大便为黏液或血水，也属大黄证的范畴，可用单味大黄口服，配合补液，与西药抗生素的治疗效果相似。据说，清代诗人袁枚曾患痢疾，有医生以年高体弱，用人参黄芪等补益，结果病势更剧，后其老友张止厚劝其服用其自制的大黄，医者大惊，袁枚毅然服之，3剂而愈。后袁枚赋诗：“药可通神信不诬，将军竟救白云夫。医无成见心才活，病到垂危胆亦粗。” ① 病毒性肝炎：见黄疸、腹胀、便秘、舌苔黄腻者，用大黄10g、茵陈20g、山栀10g。 ② 肠伤寒：上海名中医裘沛然先生中年曾患肠伤寒，中西药物遍投而高热不退，病延2周左右，后服用大承气汤加甘草，药共5味，服后次日便通，3日身热退。此事载于《壶天散墨》一书中。苏州中医院在60年代曾对肠伤寒使用大黄做过临床研究，发现对于退热、缩短病期有效。 ③ 痈疽疔疮：《串雅内编》有方治疗一切无名肿毒，焮热疼痛，初起未溃者。锦纹大黄不拘多少，一半火煨熟，一半生用，甘草各等分，研为细末，每服1匙，空心温酒调服，以泻为度。张锡纯《医学衷中参西录》记载一案，一少妇，得一奇疾，背肿痛，若有一丝着身，即觉热不能忍，只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴北京考试者，通医术，言系热毒，用大黄10斤，煎汤10碗，放量饮之，数十饮尽，竟霍然而愈。痈疽肿毒除内服大黄以外，也可以应用大黄粉外敷。现代中医外科应用的金黄散中，就有大黄。 ⑩性病：古人称之为“淋浊”，民间有一单方，用大黄末纳鸡蛋中，蒸熟食之，名将军蛋。此方用于老人便秘也佳。 （6）外伤瘀血 治疗跌伤压伤，《三因方》有鸡鸣散一方，用大黄1两酒蒸，杏仁37粒，研细，酒1碗，煎至6分，去滓，鸡鸣时服用，次日取下瘀血即愈。治疗从高处坠下，及木石所压，瘀血凝结，气绝欲死，并久积瘀血，烦躁疼痛，呼问不得及折伤。有报道大黄方对挤压综合征有效，既可以迅速降低血钾，又可降低尿素氮，作保留灌肠效果也较好。 （7）烫伤烧伤 江苏近代著名外科名医马培之《医略存真》雷真君逐火丹：大黄15g，黄芩10g，黄芪90g，当归120g，茯苓90g，甘草15g，黑荆芥10g，防风3g。曾治疗1例妇人烧伤，“遍身几无完肤，两臂发黑”，内服此方，外用麻油扫患处，以陈小粉扑之而愈。马氏经验此方“分量不可丝毫增减”。 口咽部黏膜灼伤，用生大黄、黄连各100g，研碎，取植物油500ml，先将油用文火煎开，去上沫，待滚沸后下大黄、黄连，熬至药物焦黑为度。去渣，冷却后装瓶备用。冷服或口含药油，数小时1次，以使药油覆盖创面。3～4天内黏膜修复。 3 参考 （1）使用大黄要注意患者的整体状态：适用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀；或大便秘结，口唇暗红，皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”，大黄体质多见于中老年人。 （2）应用大黄要重视望舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄，即口腔干燥，舌质红而坚老，其或舌面起刺，舌苔黄，或见焦黄。这种舌象，本人称之为“大黄舌”。 （3）大黄用量有大、中、小三个剂量段：大量（18g以上）攻下，中量活血通经（10～12g），小量（3～6g）除痞退黄。 （4）大黄配伍问题：大黄配厚朴、枳实，主治胸腹满痛而便秘者；配桃仁、桂枝，通经活血，治疗月经不调、闭经；配黄连、黄芩，治疗心下痞；配山栀、黄柏，治疗阳黄；配附子、干姜，治疗腹大痛而精神萎靡，恶寒自汗者。 原载于《中国社区医师》2002年第22期 大黄新解 2006-08-02 12:28 问曰：“人云：‘人参杀人而无过，大黄治人而无功。’何解？” 师曰：“此言差矣！世人只知大黄为虎狼之药，而不晓其‘以泻为补’之法也！” 问曰：“何言‘以泻为补’？” 曰：“今人所云：‘耐药性’是也，以大黄初用则泻剧，久之则差，然其泻下虽差，他效尤存，此其不失为‘泻中之补药’也。” 附子为百药之长 ——附子用法述略 附子被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子“为百药之长”，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌，本文拟对附子的应用作一探讨。 一，应用指征： 仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。其用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。 此外，仲景还强调了“小便色白”亦是少阴病特点，《伤寒论》：“若小便色白者，少阴病形悉具。”吴又可释曰：“凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。” 南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出“附子证”和“附子脉”，颇感切当：1.精神萎靡，嗜卧欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脉——脉微弱(脉形极细，按之若有若无)，沉伏(重按至骨方能按到)，细弱(脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。笔者以“微”(脉微细) 、“萎”(精神萎靡)、“畏”(畏寒)三字概括之。 当代伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。 临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的“阴象”“阴色”，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功夫，“火神派首领”郑钦安所谓“功夫全在阴阳上打算”，一语道尽其义。他在《医理真传》之“钦安用药金针”中说：“予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。” 云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证——身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证——身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中“兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手”亦十分重要，吴氏有时即是根据“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可小瞧。 上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主证，即可放手使用。尤其小便清长者，常重用附子，如小便量少者，则改用肉桂。他指出：阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为，这一点提示十分重要，值得玩味。 四川范中林先生尤其重视舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征，不失为一大特色。 黄煌先生提出临床难以辨认附子证时，考察一下病人体质是有价值的。据此，笔者从神色形态及平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领： 阴寒体质： 神——精神萎靡，目光无神，面带倦容。色——面色晦暗或暗黄，无光泽。形——形体偏胖，肌肉偏松，或有浮肿。态——喜静厌动，容易疲倦，但欲寐。平素表现——畏寒喜温，四肢发凉，或腰以下凉冷。大便偏溏，小便清长。口和或喜热饮。 阳热体质：神——亢奋、易烦躁，焦虑，失眠多梦。色——面色潮红或红黑，有油光，目睛充血、多眵，唇红。形——偏瘦，体格较强健。态——亢奋、好动。平素感觉——口干口苦，喜凉恶热，喜冷饮。皮肤常有疮疖。便干，小便短赤。 2附子为百药之长（上） l、辨脉：以“脉硬有汗”为特征。少阴寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，通常以“脉徽细”或“脉沉而微细”为主要脉象。而“脉硬”是指脉紧，与太阳病寒邪在表，脉紧无汗相反，脉紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危证，较"脉微细"为甚，应急用附子回阳救逆。 2、辨舌：以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云：“(舌)干燥者，阳虚不能化津上润也。”而非阳证热盛，津液受劫的舌色干绛，故可用附子温阳化津。 3、辨汗：以"肌肤津润"为特征，少阴寒化证，肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候，不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下，急下附子同阳固脱，方有生机。 ． 恽氏认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危侯，急进附子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，涣汗出，此时阳气已绝，再用附子难以挽'回。笔者认为，这些经验十分宝贵。以上各家各有见地，综合一下，笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。 二、剂量： 张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多则用三枚。按一枚20～25克计算，也不过80克左右。 四川王渭川先生认为：“熟附片必用至6O克方有疗效。” 火神派诸家用附子多为大剂量，祝味菊用附子少则12～15g，多则30g。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在30克以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，笔者先前作过介绍。其附子用量，确有过人胆识，至今在云南等地仍有一定影响，据云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍：“目前云南习用附子往往是大剂量(100～250克)，且煎煮时间达四、五小时。” 但王慕尼本人却“与此相反”，行医迄今近五十年，每用附子都基本上是小剂量(10—20克)，冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其理由是考仲景运用附子，最大剂量是"附子三枚"，按一枚20～25克计算，也不过80克左右；中等量二枚；一般量是一枚 (《长江医话》) 。 三.常用配伍： 四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低。此是附子的最重要配伍，又称"仲景附子配伍法"。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时，最常见的配方就是四逆汤，吴佩衡更经常加入肉桂，称为“回阳饮” 。 唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。 宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。近年来中药新剂型不断涌现，以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、芪附注射液（黄芪、附子）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）等。 张景岳依"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷"之旨，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推为调节阴阳的代表方剂。 3附子为百药之长（上） 王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。 高手能把附子驯服得俯首听命，用它的退阴回阳之功，起死回生之力，追复散失之元阳，收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙，他说：“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石，温阳加潜镇，是其最常见配伍，十有七八，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋；附子加枣仁，兴奋加镇静，辛通加酸收，能调节心血管糸统植物神经之紊乱，治心动过速、早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者，他还把石膏与附子同时使用，一以清热，一以扶阳，使其各行其道。对湿温伤寒(肠伤寒)症见高热、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但与地黄配伍。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的，颇有创见。 现代姜春华先生亦善用附子，认为许多慢性疑难杂病，尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效，原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，亦为善用附子大家。 当代何绍奇先生用附子时，多加生姜30克，蜂蜜1两，可以减低毒性。 半夏、附子同用的机会很多，但历来有不同意见。近代习惯及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说，为古代“十八反”之一。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，说附子也反半夏、栝楼等，便是“株连”了。何况乌头半夏同用，在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏“去胃之积水”，该方之妙就在“附子半夏相伍”，“二者缺一，效即不佳”。半夏附子配用历有记载，如《千金方》之半夏汤、附子五积散；《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医通》之附子散等等，均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。 四.附子煎法： 吴佩衡用附子必久煎3小时后先尝，半小时后不麻口，才与它药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。 四川龚志贤：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30克以上者，必须先先煮一小时，用量在60克者必须先煮2小时，以上以入口不麻为度。” 刘民叔：“炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时，必依时煎足，否则发麻，令人不安。”在强调运用附子治痿的同时，提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间，认为“已成痿壁？者，再以清凉为治，即可碍阳明运化之机，致生气日促，痿疾难愈矣。” 大剂量用附子，必须先煎1～3小时以上，再入它药同煎，这已经成为多数医家共识。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》） 但也有人提出异议，四川万县地区杨德全称：历代本草都认为附子有毒，内服需制后久煎，否则容易中毒。余遵前贤所言，凡用附子，必先煎一小时以上，“但所获效果极差”，如曾治一少阴阴盛阳衰证，急投四逆汤，症情依然如故。余苦苦暝思，《伤寒论》四逆汤方后注云：“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。”仲景明示水由三升熬至一升二合，表明时间不长，并末先煎。遂以原方2剂，诸药同煎半小时，药后效如桴鼓。因此，使用制附子小剂量(15—20克)，不需先煎久煎，与它药同煎3O分钟即可，经过临床应用，“未发现中毒现象，而且疗效较好。” 当然大剂量使用时，仍以先煎久煎为好 (《中医杂志》87年12期) 。 作者： 219.156.93.* document.write(" "); 2005-7-6 20:26 4附子为百药之长（上） 五.注意事项： 研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。 怎样避免附子中毒？有人提出：1.必须用炮制过的附子，禁用生品；2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～9g。4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版）。 使用附子的“五禁”和药后“三问”：由潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。五禁——面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦称戴阳症，可以用附子引火归原。三问是：服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。这“五禁”和药后“三问”确实具有指导价值。 附子中毒解救方法：1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。 |
| 石 膏（黄煌） 石膏是一种矿物药，是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石（CaS04?2H20)。石膏色白，质重，纵断面细纹短密如细针，有光泽，碎之可看出透明的结晶。石膏的主产地为我国湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地，以湖北应城及安徽风阳产的最有名.与大黄、附子等药物一样，石膏也常救人于危急之中，其疗效被人们所称赞。许多诗人墨客的随笔杂谈中也常有关于石膏的记载。如清代诗人袁枚当年患“暑疟”，几乎送命，后来幸亏服用了含有石膏的汤药，才转危为安。这个事情记载在他的髓园诗话》中。清代文豪纪晓岚的《阅微草堂笔记》中，也记载着他目击的这样一件事情：1793年，当时的京城大疫，有一位来自桐城的医生，用大剂量的石膏汤药，活人无数。确实，古住今来，许多医家擅长使用石膏。如近代名医张锡纯喜用生石膏，并与西药阿司匹林同用，据说疗效非常好，此方名为“阿司匹林石膏汤”。近代北京四大名医之一的孔伯华，因为擅长使用石膏，被人们雅称为孔石膏”。 大剂量石膏主治大汗、大渴、脉洪大。 {细说石膏的效能，有以下几点： 一是治疗大汗。石膏与知母相配为多，方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗，张仲景所谓的“自汗出”（219条)，其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出，“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗，在原方的基础上，加生石膏60-90g，收效较好（上海中医药杂志，5：23，1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热，这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后，体温遂下降。 石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。 石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。 。石膏多配知母、人参，方如白虎加人参汤。《伤寒论》形容这种所谓的呔烦渴”时这样描述：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”168条)。舌上干燥，为舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，是渴感的客观指征；欲饮水数升，为患者能大量喝水，提示渴感的强烈程度。 与大渴相伴的，是大汗以及脉象洪大。如白虎加人参汤就主治“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”（26条)。日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴。他说：“凡病烦躁者，身热者，谵语者，及发狂者，齿痛者，头痛者，咽痛者，其有烦渴之证也，得石膏而其效核也。”（皇汉医学丛书药征) 石膏的大渴，与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且能大量喝水，甚至喜渴冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外，舌象也不同：石膏证舌苔干燥或焦；白术、茯苓证舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。 A三是脉大。脉型或滑数，甚至数疾；或浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势。如果脉微细，就不适宜了。 6 4 U小剂量石膏多用于配伍麻黄，如麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等，其剂量在半斤以下，相当于现代剂量25g以下。其作用是清热除烦，同时抑制麻黄的发汗作用。其药证可不受大剂量石膏主治的约束。 2 应用| （1)急性传染病以及急性感染性疾病过程中出现高热、大汗出等症状时，石膏经常与知母、甘草等同用，代表方为白虎汤。 许多急性传染病和急性感染性疾病，中医称为温疫或温病。白虎汤是历来治疗温疫和温病的主要方剂。《伤寒论》中将白虎汤用于治疗伤寒病的极期，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之（224条)”，“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之（350条)”等记载，正是急性传染病过程中高热、昏迷、惊厥的另一种描述。明代温疫大家吴又可主张用白虎汤治疗温疫，在《温疫论》中明确指出白虎汤治疗“温疫脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热”。缪希雍是明代擅长治疗温病的江南名医，他的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间。其中的生石膏的用量常在30g左右。重者1次量达100g。甚至有一昼夜连服近500g的。清代名医余霖就是前面纪晓岚所说的那位擅长治疗温疫的桐城医士，他的石膏用量更惊人。他所刨制的清瘟败毒饮。即是白虎汤和犀角地黄汤、黄连解毒汤加减而成。其中石膏有大剂、小剂之分，大剂180-240g，小剂也有24-36g之多。该方效果之好，也是当时目击者所折服的。据纪晓岚说，当时“踵其法者，活人无算”。 ①乙型脑炎：1954年，河北省石家庄市的中医用大剂量的白虎汤为主治疗乙型脑炎取得良好的疗效报道，引起了人们的极大关注。这不仅使白虎汤成为后来全国各地治疗乙型脑炎的主要方法，而且在当时，使国内相当多的怀疑中医科学性的人改变了看法。据郭氏统计国内发表的有关资料，用白虎汤为主，配合一般西医抢救与一般支持疗法，治疗乙型脑炎470例，治愈率在80％-100％之间，大大降低了公认的死亡率郭子光等：伤寒论汤证新编，第162页，上海科技出版社1983)。药理试验也证明，白虎汤对内毒素所致的发热家兔，有明显的解热作用，能显著降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率邱福喜等，中华医学杂志，7：456，1964)。笔者的启蒙老师江苏省名中医叶秉仁先生，在1966-1968年问，曾参与江阴县卫生局乙型脑炎的抢救小组的工作，他的基本方是白虎汤加金银花、连翘、板蓝根、大青叶。焦氏曾以白虎汤加减治疗乙型脑炎9例，收到较好疗效。其经验认为，使用白虎汤治疗后患者症状虽减，而体温却未能降至正常或反而上升时，可以考虑使用白虎加人参汤焦树德：治疗31例流行性乙型脑炎的初步观察与体会，中医杂志，4：246．1958)。2 1955年8月29日，北收住了一名患“乙型”脑炎的苏联高级专家，虽经院内外中苏专家多次会诊，病情没有好转，此时，卫生部领导派了以魏龙骧大夫为主治的中医治疗小组来院。经过会诊，以白虎汤、银翘散为主的汤药处方，同时服局方至宝丹。病人服药后，当夜体温即下降，但仍昏迷抽风。继又开了第2次处方，仍以白虎汤为主，另加全蝎和蜈蚣等熄风之品，并服安宫牛黄散。第3次处方基本同前，并加了化痰治偏瘫药。在服药第3天，病人体温逐渐下降，抽风减少，已经昏迷5天的病人逐渐清醒，眼睛睁开了，头也能转动，并能简单地言语，自此病入坦途。北苏联内科专家华格拉里教授说：“这是一个曾经垂危生命的重症患者，现在已有了极其明显的好转。而这个转折点是由于中医治疗的结果。”详见1955年10月11日《人民日报》第三版曾昭耆报道《转危为安》)。 1975年间辽宁省乙型脑炎大流行，3个月内平均每天全省有284人因此而死亡，事态相当严重。为了控制疫情，沈阳等10城市之间传染病医院大协作，采用中药制剂抢救急症患者，后从白虎汤和清瘟败毒饮为基础拟定处方，临床观察总有效率为89．5％，使乙脑病症从1971年全国最高死亡率，降低为1975年全国最低死亡率。可以说，白虎汤起了重要的作用。 流行性脑脊膜炎：中医称为春温。 年，在中国唐山暴发了一次大规模的流脑，各医院大都采用抗生素治疗，但是均无法控制病情的蔓延。工人医院一下子收入院200多个病人，用青霉素但烧也退不下去，师从于名医岳美中的河北省中医研究院著名教授高濯风先生用余师愚清瘟败毒饮，大锅熬药，第2天烧就退下来了。 ②流行性出血热：本病的发热期常常出现高热、口渴、烦躁、谵妄、颜面潮红、皮肤黏膜充血、出血等症状，与白虎汤证相符。有报道用本方为主治疗130例，其中休克及肾衰者10例，死亡仅1例，治疗组以发热下降幅度大以及全身中毒症状的改善为优，40％以上的患者2天内有91．5％降至正常 黑龙江生产建设四十三团卫生队：黑龙江医药，1：31．1976)。李氏报道用白虎汤加味治疗本病47例，其中发病1-2天后就诊的16例病人，全部越过低血压休克期和少尿期而进入多尿期；发病3-5天服用本方者，30例中有18例未经低血压少尿期而进入多尿期，提示及早使用本方可使越期率大大提高辱淑香：白虎汤加味治出血热，陕西中医学院学报，4：19，1986)。` ③流行性感冒：有报道用白虎汤加板蓝根、羌活治疗流感高热50例，均在2天内退热；但是，对无汗恶寒、口不干渴，尽管有高热也不可用白虎汤姚华：江苏中医杂志，1：9，1986)。许多报道用生石膏治疗小儿流感高热。如用生石膏捣烂水煎4次，每次煎煮的时间不少于1小时，1岁以上每天用200g，1岁以下每天用lOOg，治疗婴儿流感131例，1日内退烧37例，2日内退热78例，3日退热9例，治愈率为97．71％（中国农村医学，6：17．1982)。 ④猩红热：古代称为烂喉痧，清代治疗烂喉痧的名医陈耕道，其验方四虎饮 石膏、知母、生地、玄参、犀角、大黄、黄连、青黛。见于（《疫痧草》)也是白虎汤加味而成。 （2)血液病出现汗出、口渴、脉洪大时，可以考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。 a3 A①出血：中医称为血热，或血热妄行，或胃烂发斑。急性传染病过程中出现的皮下出血，古人常称之为温毒发斑，相当于弥漫性血管内凝血。消除这些皮下瘀血，叫化斑。宋代的《活人书》化斑汤，为白虎汤加玉竹。清代《温病条辨》化斑汤，用白虎汤加玄参、犀角。 (②血小板减少性紫癫：笔者曾治疗1例14岁的少女，患血小板减少性紫癫伴月经过多，血色素仅3g，虽面如白纸，但口渴异常，时值5月，但身热汗多，心悸，脉象滑数，用白虎汤加龙骨、牡蛎、生地、阿胶，坚持服用3个月而愈。 4 Z5 m! f g- T; a* u③血友病：曾治疗1例血友病患者，顽固性的关节腔出血，其人肤色白嫩，舌红，用白虎汤加生地黄、龙骨、牡蛎等控制了病情。 ④白血病：曾治疗淮安一女性农民，患白血病，周身出血点，口渴喜饮，入夜盗汗，衣被尽湿，用白虎汤加水牛角、连翘、生地黄等，7剂后皮下紫癫消失。 （3)糖尿病、甲状腺机能亢进等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时，石膏经常与知母、人参等同用，方如白虎加人参汤。 3 A①糖尿病：对烦渴多饮、口舌干燥、形体消瘦者，可以使用本方。方中人参用党参、沙参。国内外有关报道较多，药理试验也证明白虎加人参汤有显著的降血糖作用（木村正康：第一回和汉药讨论会记录，14页，1967)。 根据传统经验，属于“养阴药”的生地黄、枸杞、玄参，属于情热药”的苦参、黄连、地骨皮等，属于“化湿药”的苍术等，常作为本方的加味药使用。本人治疗1例老年患者，大便干结如栗、口渴感十分明显，用白虎汤加生地、玄参、麦冬、石斛，症状明显好转。4 f+ m% o0 u1 l, U ②甲状腺机能亢进：本人曾治疗数例，有较好效果。其主要适应证为口渴、多汗，方中的知母用量宜20g以上，另外加牡蛎等。 3 有报道用白虎加人参汤成功救治甲状腺危象2例，认为本病临床所出现的身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力，符合白虎加人参汤证张博明：白虎加人参汤救治甲状腺危象2例，湖南中医杂志，3：39．1990)。根据传统经验，属于“定悸”“软坚”药的龙骨、牡蛎，以及“养阴”药的玄参、麦冬等，是本方常用的加味药。 ③脑垂体瘤、甲状腺瘤：曾治疗1例以口渴、自汗、手抖、下肢浮肿为特点，舌面干燥而有齿痕，用五苓散加石膏滑石大剂，有明显缓解症状。 ④小儿夏季热：其临床特点是口渴、多尿、无汗或少汗。如果患者形体消瘦、多汗者，可以用本方。方中人参用太子参。 1 v关于原方中的人参究属当今何种参?目前学者的结论不一，有认为是五加科植物人参者，也有认为是桔梗科植物党参者。 `本人临床常根据传统的用药习惯，如汗出较多、精神萎靡、气喘、脉虚无力者，以吉林人参为宜；如口干舌燥者，用西洋参为宜；如食欲不振、形体消瘦者，用党参为宜；如伴有干咳、便秘者，用北沙参、玄参为宜。 （4)皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时，可以考虑使用白虎汤加味。 A皮肤科的常用药“消风散”，其中就有石膏、知母，可用于治疗风热痒疹。白虎汤则是眼科的重要药物，著名眼科名老中医姚和清先生的经验为：凡见眼部红肿较甚，刺激症状较重；舌红少津或舌红苔黄燥；脉滑数、洪数或洪大有力；身体壮实，面红，鼻干灼热，口唇干燥、烦渴喜冷饮者，不论何种眼病，均可使用白虎汤。口腔科疾病中牙周炎、牙髓炎等如见口渴、大汗者，也可使用白虎汤或玉女煎（石膏、知母、牛膝、地黄、麦冬)等 （5)临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时，如果伴有烦躁、出汗者，可以配用小剂量石膏。 如石膏配麻黄杏仁甘草，治汗出而喘，方如麻杏石甘汤；配麻黄桂枝甘草，治疗无汗而烦躁，方如大青龙汤；配麻黄甘草治疗汗出而一身尽肿，方如越婢汤。& C6 p8 u' D2 P$ B) Q ^ 因石膏用量较小，配伍不同，临床可不受大汗出以及大渴等应用指征的限制。 参考 (1)脉滑数，为脉来流利，动数圆滑易得，脉率快，多见于高热病人；浮大、洪大，为脉来浮露易得，多见于赢瘦之人或汗出过多或出血之时。8 k% M, u1 V! v D （2)使用大剂量石膏的客观指征： 面白而皮肤憔悴：虽身热汗出，但无健康时的红光，而现憔悴之态。临床可见，黄胖人则多身体困重、脉象沉迟，黑胖人则不易汗出，均少石膏证，可以鉴别。舌面干燥，舌苔薄。大量的出汗，导致体内水分的大量丢失，故出现舌面干燥；患者肠胃内无有形的积滞物，故舌苔薄。如舌苔湿润或厚腻，均非石膏主治。# N3 W' b' T4 J 脉形浮大、洪大：因为只有这种脉象的人，才能出现大渴、大汗出，并出现烦躁不安，易于兴奋等证。如果脉象沉微，则必精神萎靡、畏寒无汗，与石膏证恰恰相反。 (3)《伤寒论》在白虎汤主治中两次提到“腹满”，此腹满与大黄、厚朴、枳实所治的腹满是完全不同的。彼为肠胃有形积热，而此为无形气热，故腹皮较急而按之缺乏底力。 （4)石膏的用量：石膏大剂量（30～100g)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20g)用于配伍麻黄平喘。北洋军阀头子吴佩孚，因暴怒而致上门牙剧痛，医易3人，经治1周，罔然无效。陆仲安脉之，惊曰：“此特大之燥症，独秉阳赋，异于常人，真斯人而有斯症。然而，非常之燥，非非常之剂量不能制，否则杯水车薪，徒增病势耳!”陆详审吴先前所服的3张药方，对其中一方颇感兴趣：“此方用的是白虎汤，乃对症之药。”言罢，陆提笔开药4味：石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤，只是将方中石膏剂量由八钱增至八两，服后牙痛竞止。第2年，吴牙痛复发。陆又用此方治之，而石膏用量由八两升至一斤。; 吴服之，牙痛又止。可见剂量与疗效的关系是十分重要的。（5)石膏方的使用，必须坚持有是证用是方的原则，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可以供参考。“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”这对正确使用白虎汤提出了重要的客观依据。清《咫闻录》记载这么一件事：浙江鄞县徐姓，以白虎汤偶愈朱姓伤寒，此后人成以为神医也，不可貌相。谢银十两，由是名声大振，延者有人。徐欣欣得意曰：白虎一汤，能起死回生，况病而未死之人乎?凡遇病者就之医，即开白虎汤与之。不及两月，医死者十余人，被人拷打数次。医道仍然不行。可见白虎汤的应用有个辨证的问题。 |
人参（黄煌）
人参的品种很多，有根据产地不同而命名的，如吉林人参、高丽人参、东洋参、西洋参，也有按照栽培加工方法而命名的，如移山参、生晒参、红参、白糖参等，它们的功用有一定差异，一般认为吉林人参作用最强。由于人参价格昂贵，中医临床上习惯将桔梗科的党参作为人参的代用品。
1 药证
根据《伤寒论》《金匮要略》原文的考证，张仲景主要在患者经过大汗、大吐、大下之后出现以下四种情况时使用：
(1)呕吐不止、心下痞硬、不欲饮食者。呕吐不止者，指呕吐的程度比较严重，时间长，患者体液和体力的消耗都相当严重，尤其在无法补液的古代，反复的呕吐对机体造成的伤害是相当严重的。心下痞硬，为上腹部扁平而按之硬，且无底力和弹性。故患者必食欲不振，或进食必吐，同时患者的精神状态较差或萎靡。如两书中人参用量最大的是木防己汤，量至4两。
主治“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”(第十二)。经过了药物的催吐和泻下，患者的面色黧黑，心下痞坚。再如人参配合半夏、白蜜的大半夏汤，主治“胃反呕吐者”(第十七)，“治呕，心下痞硬者”(第十七附录《外台》)。人参、干姜、半夏组成的干姜半夏丸主治“妊娠呕吐不止”者(第二十)。2方皆用于呕吐，皆有人参与半夏。因半夏原治呕，则两方证中心下痞硬与呕吐不止可认为是人参证。干姜黄芩黄连人参汤主治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐”者(359条)。
(2)身体疼痛、脉沉迟者。如《伤寒论》中在“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”(62条)，主张在桂枝汤的基础上，芍药生姜各加1两，并且加人参3两。在汗、吐、下以后体液不足的状态下，其疼痛多为全身的不适感，似痛非痛，烦躁不安。其脉多沉迟而无力。
(3)烦渴、舌面干燥者。如白虎加人参汤主治“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”(26条)，“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”(168条)，小柴胡汤条下有“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”(96条)。从以上原文分析，人参是可以用来治疗口渴的，不过这种渴感，往往比较强烈，而全身的精神状态较差。其诱因为大量的出汗，其人必头昏眼花，其舌必嫩红而不坚老，舌色不绛。《本草纲目》记载，消渴引饮，用人参为末鸡蛋白调服3g，每日三四次。
(4)恶寒、脉微者。如四逆加人参汤主治“恶寒脉微而复利”者(385条)。复利，提示原来就有下利，现在再次出现。通脉四逆汤条下有“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”(317条)。脉不出，是指脉象沉伏而微弱。患者恶寒，常常精神萎靡，四肢蜷缩，是一种机能处在低下的状态。其人多有呕吐、食欲不振、下利不止等临床表现。
根据古典应用人参的经验，使用人参的客观指征，有以下三方面：
第一是脉象，由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；
第二是体型，逐渐消瘦。古人所谓的虚赢，就是对身体极度消瘦的一种描述。
消瘦之人，其上腹部才变得扁平而硬，所谓“心下痞硬”。
第三是舌面。舌面多干燥，患者有渴感。根据笔者经验，其舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩。再就是面色，面色萎黄或苍白，并无光泽，即为枯瘦。
总的来看，人参多用于消瘦或枯瘦之人。瘦人腹肌本偏紧张，又兼心下部疼痛不适；瘦人本不干渴，反见烦渴而舌面干燥；瘦人的脉搏本来应该浮大，而反沉伏微弱者，则应当考虑人参证。若是肥胖体型，舌体大而舌苔厚腻、面色红润或晦暗或腻滞者，虽有心下痞硬、口干渴、脉沉迟者，亦非人参证。
2 应用
(1)以食欲不振、消瘦为特征的慢性消化道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎等，方如人参汤(理中汤)、四君子汤。
据史料记载，明代蓟辽总督洪承畴，1642年被清兵俘虏，绝食数日，气息奄奄，后饮皇太极妃子所送人参汤一小壶，顿时精神大振。
(2)以严重呕吐、食欲不振、消瘦、乏力为特征的疾病，如手术后虚弱、肿瘤化疗后、肝炎等，方如四君子汤及十全大补汤。
1955年，林伯渠同志术后呃逆不止，病情十分危重，周总理责成当时任卫生部中医顾问的章次公先生为中医抢救小组组长，章次公先生用独参汤转危为安，得到了总理的赞赏(据其学生朱良春先生回忆)。据说，相声大师候宝林在患晚期胃癌完全无法进食的情况下，也每天服10ml红参液以延长生命。
肿瘤化疗辅助方：人参10g、半夏6g、生姜3片、红枣20粒，水煎服，代茶。本方能改善症状，提高体力，同时也有防癌的效果。日本京都府医大西野翼教授(生化学)在韩国汉城召开的药用人参与肿瘤的国际学术研讨会上报道，给予实验动物服用含有人参提取物的水后，平均每组仅有0．33只老鼠患有肺癌，而不服用人参的对照组为3只；给予肝癌实验动物食用拌有红参提取物的饵料，每组仅有0．33只老鼠患癌，而不食用的对照组平均有1只。
(3)以气短、自汗、脉搏微弱为特征的疾病，如肺气肿、心脏病、休克等，方如独参汤、生脉散、参附汤、炙甘草汤等。
宋代验人参的真伪，使用以下的方法：“当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含者必大喘，含者气息自如，其人参乃真也”。可见，人参可以减轻运动以后的气促气短。现在用于治疗心脏病、肺气肿等引起的胸闷气短、自汗。
休克：多用于失血性休克，患者冷汗，脉微弱，气短，用吉林人参lO-30g，炖汤，名独参汤。月经过多、产后出血过多、便血过多引起的头晕、心慌、气短、自汗等，都可用人参汤内服。如果属心源性休克，可用四逆加人参汤，即吉林人参lO-30g、制附片12g、干姜10g、甘草6g，水煎，内服。
但应以脉搏微弱为主要特征。
肺气肿：人参蛤蚧汤，即吉林人参10g、蛤蚧1对，煎汤服用。治疗持续性哮喘16例，临床控制9例，显效3例，好转3例，症状控制后人参研粉内服，每天6g(中西医结合杂志，1983，1：8)。或用生脉散：吉林人参10g、麦门冬30g、五味子6g。
生脉散原治疗“暑天热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳”，也可应用于肺气肿，见气短、多汗、头昏眼花者。或用人参与胡桃肉同煎。
老人病窦综合征：红参2-4g，放入口中含化，每天1次，20天为1疗程．需3个疗程。治疗38例，有效33例。(实用中西医结合杂志，1993,6：330)
产后虚脱：有报道一产妇视力急剧下降，瞳孔扩大，对光反应消失，伴见面色苍白，神疲乏力，自汗，脉虚弱。后每天用红参5g，煎汤频服，最后嚼服红参，2天后好转，自汗减轻，续服4剂，视力基本恢复正常。(王林静等，四川中医，1992：9：49)
急性高原反应：每天服用红参粉20g，进藏前2天开始，有一定疗效。(浙江中医杂志，1996,5：231)
其他：服用人参可帮助宇航员、潜水员、石油或高温作业工人以及其他在较恶劣条件下工作的人员抗疲劳、提高工作效率和保护身体。
(4)以消瘦口渴为特征的疾病，如糖尿病，方如白虎加人参汤。
糖尿病：1958年已知人参能降低狗的血糖。后来发现人参也能降低一些糖尿病病人的血糖。人参最好切片口含，这样吸收率可达80％，如服用人参汤，则吸收率仅20％。人参须和人参根一样，亦有降血糖作用。别直参、白参和红参有同样疗效。日本多用白虎加人参汤治疗糖尿病。
如果有消瘦、口渴、大便干结等症状者，用下列处方：党参20g，北沙参20g，生石膏30g，知母12g，山药30g，甘草5g，生地30g。
甲状腺机能亢进：党参12g，生石膏30g，知母20g，山药20g，甘草5g，牡蛎40g，龙骨20g。
(5)以消瘦、贫血、经常感冒为特征的疾病，如血液系统疾病的白血病、肿瘤、老年型痴呆、神经衰弱等，方如小柴胡汤、人参养荣汤。
3 参考
(1)关于人参的不良反应。人参的毒性很低，但大量服用也有不良反应。如国外曾有服用人参酊500ral而致死亡的报道。国内也有1例成人内服40g人参煎剂和1例婴儿内服大量人参煎剂致死的报道。长期服用人参(1个月～2年)，可发生人参滥用综合征(10％)，主要表现为血压升高、咽喉刺激感、欣快感、烦躁、体温升高、皮疹、出血、晨泻、水肿，少数病人表现为性情抑郁。近代名医余听鸿的《诊余集》有关于误服人参出现不良反应的记载。如食参目盲案：有一广东郑姓，在申营业，将上好人参2两，用老鸭1只，煮而食之，5日后目光模糊，10日后两目不能视物。就诊于费伯雄先生，嘱每日服梨汁1碗，使大便每日泻2-3次，服至1个月，视力才恢复。有治疗常熟北乡某，年约十六七，体态丰盈，服人参两许，其童忽变痴状，所读之书，俱不能记忆。余诊之，脉弦实而滑．问其言，但微笑而已。面白体肥，后得知服参缘由后，用羚羊角、川贝、竹黄、竹沥、胆星、山栀、菖蒲、远志、连翘、白金丸之类，再饮以甘蔗浆、梨汁等，服数十剂，始好转，但总不如服参以前玲珑。
(2)人参的脉象与腹症。脉象无力者，不管浮沉迟数，可用，脉象有力者，不宜。腹部可按者可用，不可按者不宜。腹部扁平，缺乏底力者宜，大腹便便，腹部胀痛者不宜。
(3)人参的服法：①噙化。切成薄片，分数次放入口中，缓缓噙化咽下。适宜于老年人，每天服1g左右。②清炖。取10g左右人参切成薄片，放入盅内，加适量开水，盖上盖后，再入锅内开水中炖2-3小时。要注意加添开水，以防锅内水干。③泡酒。取人参约10g，切成小块或片，放入1000g白酒中浸泡。一般浸泡4-5周即可饮用，每周宜振动搅拌1～2次。每次可饮lO-15ml，1天2-3次。④煲鸡。老母鸡1只，去内脏洗净。将人参5-10g，陈皮10g，砂仁5g，放人鸡腹腔内，用线扎好，盛沙锅内，加水适量，用文火慢煲至肉熟汤浓，饮汤食肉。⑤煮粥。取人参3g，盛沙锅内，加水文火慢煮20分钟，再加入大米适量，煮至粥稠，放入适量蜂蜜或冰糖调味即可。
(4)服用人参的社会心理。清代对人参近乎迷信。权贵豪富之家多喜服之。清代大官僚和坤，家有“人参四十余斤”，可见一斑。
李绂《穆堂别稿》卷九《人参考》云：“今世好服人参，京师尤甚，价倍兼金，愚者破家买服，然有疾者服之致不起者十常八九，而无疾者服之尝因以致疾。”可见当时之社会风气。曹雪芹祖父曹寅喜服人参。康熙四十九年，寅目暗耳聩，衰竭成病，十一月初三日奏赐药，并批曰：“南方庸医每第用补剂，而伤人者不计其数，须要小心。曹寅原肯吃人参，今得此病，亦是人参中来的。”《红楼梦》写贾府服用人参之处极多。如第三回写黛玉吃人参养荣丸，第十回写秦氏病服用人参。第十一回，凤姐语秦氏：“咱们若是不能吃人参的人家，这也难说了。你公公、婆婆听见治得好你，别说一日二钱人参，就是二斤也能够吃得起。”第十二回，贾瑞要吃独参汤，凤姐将渣末泡须凑了几钱命人送去。第七十七回写王夫人为凤姐配药，向贾母处来找人参，贾母命鸳鸯取出当日余的来，竟还有一大包，皆有手指头粗细的，只是年代太陈。
民间一直相信人参可以续命延生。孙思邈的《千金方》中就载有独参汤可吊气延生之说；金庸的《天龙八部》中更是以大把的长白山野参挽救了原本已死的阿紫。这一切与其说是医学事实，不如说是心理现象。当某一时期，流传有人参续命延生的说法后，希望起死回生的良好愿望会取代理性的判断和知识，尤其在缺乏完整的科学方法及体系的古代。
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