不能确定的肿块：下一步（1）
转诊到专家级超声医师
许多报道指出经验丰富的超声检查者对附件区肿瘤良恶性的诊断可以做出准确的诊断。这样的专业技能不容易从一个人身上转移到另一个人身上，也不容易从一个中心转移到另外一个中心，因为超声检查对操作者和机器依赖性比较大。有经验的超声检查医生会考虑到人口统计学、临床、影像学和多普勒特点，同时在评价每一个病人时会参考以前的经验。因此，超声检查的专业知识对主观评价的质量影响很大。尽管有很多的关于风险预测模式的大量研究，但是专家手中主观评估的准确率与任何超声诊断附件肿块的技术一样准确。因此，当遇到有疑问的或难以定性的附件区肿瘤时，超声检查者把病人转诊至有经验的妇科超声专家那里是很有必要的。
定期超声检查的作用
定期超声显示：大多数附件肿块会随时间自然消退。最近一篇文献报道，Elder 等学者对7104例患有卵巢肿瘤的女性进行定期超声检查，提高了对卵巢恶性肿瘤的预测率，同时减少了良性肿瘤的手术数量。应用定期超声检查对肿瘤进行监控可以判断是切除的肿瘤还是处于稳定状态的肿瘤，尽管监控时间长短是不一样的。最近有专家指出对于低风险的异常病变需随访3个月，处于稳定状态的或者变小的病变需每12个月检查一次，随访5年。
建立风险预测模型的作用
最近通过系统回顾研究了不同的风险预测模型，建议在术前使用IOTA简单规则对卵巢肿块进行定性，尤其是在绝经前女性中。
最近，IOTA小组报道说超声检查者可以通过辨认简单规则中的特征性表现的数量和分型，从而对既定的卵巢肿块提供更好的个性化风险评估。
参考血清学标记物的作用
血清学标记物，不管是作为单一指标还是作为算法的一部分，其作用还仍然没有明确。CA125在癌症早期有很低的敏感性，许多良性妇科疾病或非妇科肿瘤中均可升高，这样就限制了其在肿瘤首诊中作为肿瘤特异性标记物的应用。恶性肿瘤风险指数被广泛的应用在各种算法中，以此评价肿瘤恶性程度，阈值200时其敏感性为78%，特异性为87%。在美国，OVA1和恶性肿瘤风险算法是仅有的经过美国食品药品管理局明确证实的可以应用于卵巢肿瘤术前评估的方法。恶性肿瘤风险算法结合2项血清标记物（CA125和人类附睾蛋白4）采用两次单独的Logic 回归算法，取决于病人绝经后的状态。在一组不同的肿瘤的诊断中，已经发现超声专家的主观评估比恶性肿瘤风险算法更胜一筹。OVA1是多参数变量分析，在试验2中，癌症早期其敏感性超过90%，在上皮性卵巢癌中最高；然而，其特异性相对较低。
不能确定的肿块：下一步（2）
MRI的作用
附件区肿块的声像图特征不是很典型时需要核磁共振进一步检查。超声检查后，MRI进一步检查对不确定的肿块减少了将良性肿块误诊为恶性的风险，并增加了良性诊断的特异性。良性病变通常包括具有非典型影像特征的超声不能辨认的含少量脂肪的成熟畸胎瘤，因出血伴有血块呈类实性肿瘤，纤维性肿瘤如卵巢卵泡膜纤维瘤和子宫肌瘤。对于恶性肿瘤，MRI检查也有很高的敏感性（96.6%）和特异性（83.7%-94.0%）。近期的一项meta分析指出对于超声难以分类的卵巢肿瘤MRI强化扫描相对于CT、彩色多普勒超声和PET-CT具有更高诊断准确率。
当肿块不能确定性质时转诊至妇科肿瘤专家的作用
当初诊不能确定肿瘤性质时，把病人转诊至妇科肿瘤专家那里，不一定要迅速手术探查，主要目的是听取专家的建议，这一步是很重要的。转诊取决于多种不同的原因（资源、初诊医师的水平、当地的医疗模式）。
当怀疑恶性肿瘤时转诊至妇科肿瘤专家的作用
卵巢癌是一种具有侵蚀性的妇科恶性肿瘤，5年生存率为40%，由妇科恶性肿瘤引起的死亡病例中，卵巢癌占一半。诊断分期是生存率的重要决定因素。然而，转诊至妇科肿瘤专家那里可以很好的进行分期，提高手术效果。外科手术效果与最佳手术分期、减瘤、辅助治疗及替代方案应用有关（新辅助疗法、大剂量治疗、腹腔内化疗）。仅有33%的卵巢癌患者转诊至妇科肿瘤专家。
附上原文截图供大家参考
未完待续...
（本文来自微信公众号“超声拾贝”，山东省医学影像研究所 由刘绍玲翻译，徐玲修改整理发布）
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