朝花夕拾
钙和磷在人体正常生理过程中起着巨大的作用，而血清中的钙磷水平又紧密联系、相互调节。钙离子的改变可以影响细胞膜电势差，从而影响骨骼肌、平滑肌、心肌和神经细胞的兴奋性。磷是细胞膜、红细胞 2, 3-DPG 和 ATP 的重要组成成分，在机体供能及信号转导中发挥巨大作用。
识别临床中的钙磷代谢紊乱
低钙血症、高钙血症、低磷血症和高磷血症是临床上常见的电解质紊乱情况。由于血清中的钙和磷数值的乘积为一常数，低钙血症与高磷血症、高钙血症与低磷血症常常同时发生。四种钙磷代谢紊乱的诊断标准及临床表现总结如下：
表 1 钙磷代谢紊乱的临床特点
* 转移性钙化：高血钙、高血磷时，除骨和牙齿外的组织的多发性钙化，称为转移性钙化。
** 不同教科书对于低磷血症的定义不同，此处采用人民卫生出版社临床医学八年制教材《内科学》第二版的相关定义。
钙磷代谢紊乱的原因
对于一些慢性钙磷代谢紊乱患者而言，找出并去除引起钙磷水平异常的病因具有巨大的治疗意义，若患者一般情况良好、耐受体内异常的钙磷水平时，可不必急于进行对症治疗。当机体的钙磷代谢环节出现障碍，或者参与调节钙磷代谢的激素水平异常改变时，机体即发生钙磷代谢紊乱。常见的影响钙磷代谢的因素包括：
钙磷摄取/吸收
部分患者摄入大量钙和可吸收碱后会发生乳碱综合征（Milk-alkali syndrome），表现为高钙血症、代谢性碱中毒和肾衰竭。另一方面，由于十二指肠和小肠上段、空肠分别是钙、磷的吸收的主要场所，因此营养不良、长期腹泻、呕吐、胃空肠吻合术等均可导致钙/磷吸收不足，进而促进低钙/磷血症的发生。
骨骼疾病
骨骼是人体内钙磷的储存大库，99% 的钙和磷存在于骨骼和牙齿中。溶骨过程增强可引发高钙血症、高磷血症，成骨过程增强则相反，因此各种累及骨骼系统的疾病根据其成骨/溶骨倾向的不同，表现为不同的血钙、磷水平。在恶性肿瘤的骨转移（如多发性骨髓瘤、乳腺癌）中，肿瘤细胞可以分泌细胞因子、趋化因子等促进溶骨，造成高钙血症。恶性骨肿瘤的成骨细胞转移、软骨肉瘤则可导致骨盐过度沉积，从而诱发低钙/磷血症。
血清钙包括三种形式：游离钙（45%）、蛋白结合钙（40%）和可扩散结合钙（15%）。血常规测得的通常是总钙含量，而发挥生理作用的是离子形式的游离钙。急性胰腺炎中大量释放的脂肪酸、输血制品中的枸橼酸与游离钙结合会导致低钙血症的发生。低蛋白血症患者蛋白结合钙水平显著下降，评估血钙时需要用如下公式进行校正：
Ca(mmol/l) = serum Ca(mmol/L) + 0.02×(40-Alb(g/l))
血清磷在细胞内外的转移
由于细胞内液中含有丰富的磷，在一定的条件下磷可从细胞内液向细胞外液转移，见于急性酸中毒、骨骼肌破坏、溶瘤综合征、高热患者合并的高磷血症。而在呼吸性碱中毒、胰岛素或雄激素作用增强、糖酵解活跃等因素刺激下，细胞耗磷增多而从细胞外大量摄取磷到细胞内，可促进低磷血症的发生。
钙磷排泄
离子形式的钙和磷可以透过肾小球进入到原尿中，继而主要被近端肾小管重吸收到机体中，因此肾脏滤过、重吸收功能发生变化或紊乱时可以影响血清钙磷的水平。例如在急/慢肾病中，由于受损肾脏的 GFR 下降，磷主要因肾排泄减少而储积在体内，引发高磷血症和低钙血症，继而促进继发性甲状旁腺功能亢进症的发生。噻嗪类药物可以促进肾近端小管重吸收钙，因此可能加重由其他原因引起的高钙血症。
激素调节
参与体内钙磷调节的激素主要有甲状旁腺素（Parathyroid hormone, PTH）、维生素 D（活性形式为1, 25-(OH)2-D3）、降钙素和成纤维细胞生长因子 23（Fibroblast growth factor 23, FGF-23），它们可以作用于肠道、骨骼和肾（见表 2）。其中降钙素对人体钙磷水平的调节作用较弱，很少引起钙磷代谢紊乱；其余三种激素活性的异常增高或减低可以造成相应的钙磷紊乱（见表 3）。
表 2. 钙磷调节相关激素的生理作用
表 3. 钙磷代谢相关激素与钙磷代谢紊乱
除上述 3 种激素外，甲状旁腺素相关蛋白（Parathyroid hormone related protein, PTHrp ）和甲状腺素也可影响血清钙、磷水平。PTHrp 与甲状旁腺素相似，可以提高血钙、降低血磷。部分恶性肿瘤细胞（如肺、头颈、食管等组织的鳞状细胞癌，以及肾细胞癌和某些乳腺癌）分泌大量 PTHrp 导致高钙血症。甲状腺素有促进溶骨的作用，因此甲亢患者可出现轻度的高钙血症。
钙磷代谢紊乱的对症治疗
低钙血症
（1）补充钙剂
严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作，此时应立即静脉注射 10％ 葡萄糖酸钙或氯化钙 10～20 ml，缓慢注射，必要时 1～2 h 后重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者可采用持续静脉滴注钙剂，10％ 葡萄糖酸钙 100 ml（含元素钙 930 mg）稀释于 0.9% 氯化钠溶液或葡萄糖液 500～1000 ml 内，速度以不超过元素钙 4 mg/(kg · h) 为宜，且定时监测血清钙水平，对于甲状旁腺功能减退症患者使之维持在 >2.00 mmol/L (8 mg/dl) 即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。症状缓解后可改用口服钙剂长期服用，根据病因不同剂量也不同（元素钙 0.5-2 g/d），可应用的口服制剂包括碳酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖酸钙等。
（2）补充维生素 D 制剂
根据基础疾病的不同以及低钙血症临床症状的严重程度，可选择活性维生素 D 制剂或普通维生素 D 制剂。活性维生素 D（骨化三醇、阿法骨化醇）半衰期短，起效较快。对于甲旁减患者，骨化三醇的剂量范围为 0.25-2 μg/d；阿法骨化醇适用于肝功能正常的病人，每日剂量 0.5~4 μg；普通维生素 D 的剂量可在 1-10 万 U/d。需要根据血钙和 24 小时尿钙排量调整钙剂及维生素 D 制剂的剂量。
高钙血症
对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状，通常对于轻度高钙血症和无临床症状的患者，暂无需特殊处理；对于出现症状和体征的中度高钙血症患者、以及血钙超过 3.5mmol/l 的严重高钙血症患者，需要积极治疗。治疗原则包括：
（1）扩容、促进尿钙排泄
可给予 0.9%NaCl 注射液纠正脱水及促进尿钙排泄来降低血钙，老年患者及心肾功能不全的患者使用需慎重。细胞外液容量补足后可使用袢利尿药促进尿钙排泄。
（2）骨吸收抑制剂
静脉双膦酸盐是目前最为有效的高钙血症治疗药物，包括帕米膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸等。降钙素起效较快，但效果不如双膦酸盐显著，且长期使用存在逸脱现象，可用于双膦酸盐药物起效前的过渡期或不能使用双膦酸盐的患者（如严重肾功能不全）。
（3）其他
上述治疗无效或不能使用的患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹膜或血液透析。
低磷血症
需要根据病因、肾功能情况及临床症状决定是否补充磷酸盐，中性磷合剂可用于低血磷性佝偻病/骨软化症的治疗。
高磷血症
（1）减少磷摄入：予低蛋白饮食。
（2）降血磷药物：
碳酸钙：2g，t.i.d.，进餐时口服。注意预防高钙血症。
氧化镁：缓解服用碳酸钙引起的便秘。
参考文献
1. 《内科学》，第十四章第四节 钙、磷代谢紊乱
2. 《病理生理学》，第六章第五节 钙磷代谢障碍
3. 《生理学》 第三十八章第四节 钙磷代谢的内分泌调节
4. Clinical manifestations of hypercalcemia，Uptodate
5. Causes of hypophosphatemia，Uptodate
6. Diagnostic approach to hypercalcemia，Uptodate
7. Etiology of hypercalcemia，Uptodate
8. Hypercalcemia of malignancy，Uptodate
9. Pathogenesis, clinical features, and evaluation of glucocorticoid-induced osteoporosis，Uptodate
10. Regulation of calcium and phosphate balance，Uptodate
11. 成人低钙血症的病因学，Uptodate
12. 低钙血症的诊断方法，Uptodate
13. 高钙血症诊断方法，Uptodate
14. 血清总钙浓度和血清离子钙浓度的关系，Uptodate
15. 原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现，Uptodate
16. 原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与鉴别诊断，Uptodate
17. 原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗，Uptodate
18. 《Williams Textbook of Endocrinology》(12th edition), Chapter 28: Hormones and Disorders of Mineral Metabolism.
联系客服
