《伤寒悬》阳明病——阳实伤阴证

阳明三十：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转失气，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

     脉滑而疾者，血热而阳旺也。脉反微涩者，血寒而阳虚也。

1 阳明病，谵语，发潮热，此是阳明腑实也。脉滑而疾者，是血热而阳旺也。阳盛于阳明，阳病病阳实，亢热伤营阴也。脉滑而疾者，滑为阳气之盛极，疾者，一息七八至，或十至以上，此是数脉之极也，动数失度，则见疾数之脉。阳明腑实，则用大承气汤，阳亢伤阴，阴阳俱伤，中气伤败，不敢用大承气，故用小承汤。因与小承汤一升，腹中转失气者，再服一升，若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，此为血伤阳亢之热，而瘀结亡阴也。阴伤热瘀，阳也离决，故脉反微涩也。阳亢而阴伤，孤阴独阳，俱为死阴死阳，故阴阳两伤，而为血寒而阳虚也，故为难治，不可更与承气汤也。

若腹中转失气者，再服一升，或有生机。阳回之后，用抵当汤，下其营伤之瘀血。

阳明病，不大便，脉当实大滑数也。而反微涩者，阴伤而阳离也。故为里虚，阴阳俱伤，血寒而阳虚也。

2 阳明之阳实，血热而阳旺也。阳亢伤阴，则变为血寒而阳虚也。阳明之阳实，变为阳明之阳亡。对比初头硬而后溏下早，阳明病阳热，因于湿旺下早，变为阳明之阳虚，胀满不食，饮水则吐。

重点就是脉滑而疾，病机不同，阳热盛极，必伤营阴。阴竭阳亡，则成生死之分途。阴阳两伤，微存之中气，若用大承气，泻其实而败其中，互为犄解，故用小承气，也只能一升，投石入水，以探其中气。

3 本案阳亢伤阴，用小承气汤，也是投石问路。阳亢伤阴，阴伤则阳孤，孤阴独阳，俱是死阴死阳。阴阳之要，阴平阳秘也。阴伤成瘀而亡败，则阳气失藏而离决，阴阳分崩，阴阳离析也。

论：阳亢伤阴，不敢用大承气了。阳亢伤阴，而成阴阳两仪之两极也。或阴伤太极，阳也成极，阴阳两极之太极。

太极者，从厥阴，阴极而阳生也。从阳明，阳亢而伤阴，阴伤成极，则阴阳两仪，两极而离决。

阳明三十一：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。若一服利，止后服。

烦躁之极，则循衣摸床。木燥风生，则惕而不安。气阻肺热，则微喘。血枯系结，则直视。弦则木气犹存，故生。涩则营血已槁，故死。

1 本条提纲结构，就是讲阳明腑病实而失下，上至十余日，阳热伤阴也，剧者死，微者生。 

阳盛于阳明，阳明病实，则阳热伤血，血伤热瘀，血枯木燥，则成生死局，弦则木气犹存，生气未败；涩为营瘀血枯，亡阴之象。阳盛伤阴，阴败则阳也亡，孤阴独阳，俱是死阴死阳。脉弦者，还有的救，还是九死一生，脉涩者，血伤热瘀，气血相抟而亡败也。

若微者，但发热谵语耳，大承气汤主之，若一服利，则止后服。不可多服，多服败中。

2 本条提纲，阳明腑热，阳热伤阴，涩则为死，弦者为生，而生者也有瘀血，也就是阳明瘀血证，阳明抵当汤证。同样，发热谵语者，一服利，则止后服，此是泄热和胃，已是阴阳俱伤，而成阳明瘀血证。之后即是泻阳明之瘀血，以和阴阳。（抵当汤）

阳明四十七：阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，必有久瘀血，故令喜忘，屎虽碍，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。

3 本条提纲的结构很简单，居然给搞错了，发现错误之后，就又找胡希恕与郝万山的注解看了一下，胡老的注解结构对了。郝万山老师的就只有提纲，没有注解。我之前的注解，结构是错的，但瘀血的细理对了。就是后面的“微”，理解成了脉微。

4 本条提纲的结构，可以这么理解。伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，脉弦者生，脉涩者死。若微者，大承气汤主之。若一服利，止后服。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。

若微者，但发热谵语耳，大承气汤主之。若一服利，止后服。

（最早注解错了，把“微”者，理解成脉微了。前面若“剧”者，对应后面的“微”者。）

阳明三十二: 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

热在里，则脉沉。胃气壅遏，则肺阻而为喘，气滞而为满。误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱，而为谵语。

１　沉为在里，发汗出则表阳虚，津液亡则腑内实，久则神气烦乱，而为谵语。沉为在里，阳明之大，故热在里。表中之里，即阳明也。

论；

１　沉为在里，当是阳明脉大之义，沉缓有力之义。浮而喘满，则是发汗，沉而喘满，此热在里。胃腑壅满而不降，则肺阻而喘满。沉为在里，误以为此喘满为表闭，而反发其汗，攻表以治喘满，津液越出而内竭，胃中干燥，大便为难，表阳虚而胃燥实，久则腑热谵语。

２　有喘满之表证而无表浮之脉，误辩喘满，而失脉沉，沉为在里，而反攻表。此不是太阳坏病，是阳明坏病。此同阳明二十五六两条亡津便硬，本条又误汗亡津。

论；脉法三十二，脉沉阴也。沉为在里，湿寒之盛，水寒无阳，里虚之义，此脉禁汗；阴证若是发汗，当见亡阳，反成亡津，故知沉为大义。师言脉沉为热在里者，即是脉大。实缓有力，此必沉取，若不沉取脉大有力，则无以辩别《金匮》虚劳之脉大，大而浮芤也，又无以辩别厥阴（二十一）之脉大，大而无根也，还有结胸脉大，绝无沉意。故大为沉之变文也。

３　本条沉而喘满，怎么治，是小承气汤证？余也没看懂。本条提纲，就是说明汗出亡津？

阳明三十三：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

汗多耗其胃津，糟粕失润，结为燥屎，阻塞胃气，胃热不泄，消耗心液，故作谵语，此为木燥而风生也。胃热宜下，俟六日之外，已过经期，而后下之。下之若早，里热未实，语言必乱，而为郑声。以其汗多津亡，表虚里实，经中清气不敌腑中邪火之旺，原有谵语之根，里实未至，而遽下之，故实家之谵语，变为虚家之郑声也。

1 汗出谵语者，此是阳明腑病，以有燥屎在胃中也。此为风者，是太阳中风，营卫不和，自汗多而亡津胃燥也。燥屎者，当须下之，复过其经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表阳虚而胃燥实故也。下之则愈，宜大承气汤。

2 燥屎在胃，当须下之，此为定理，复过其经，则阳明当令，下之乃受，下之若早，语言必乱，以表虚而里实故也。表虚者，汗多而经阳虚也，里实者，汗多而亡津有燥屎也。此病下后，仍要治风。风不醒则汗不止，仍耗胃津。

3 太阳八：病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气不和也，先于其时发汗则愈，桂枝汤主之。师解；阳明腑病，汗愈出而胃愈燥，故发热汗出而病不愈。病人（脏）腑气和平，无他胃热之证，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气得“风”，郁勃不和也。当先于其时以桂枝发汗则愈，迟恐变生他病也。与本条提纲互文。

本案汗多，即是营卫不和。汗多亡津，变生里实。所以本案，此为“风”也，表虚者，营卫不和，卫阳得风而自汗也，里实者，汗出亡津，有燥屎在胃中也。