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《伤寒论》113方——第65方,猪苓汤
铁毛l
>《医案》
2024.04.30 四川
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1
眩晕
——
刘渡舟医案
张某,女,
39
岁。头目眩晕如坐舟车,且头沉项强,舌绛苔白,
脉沉滑
。西医诊断为
“
梅尼埃综合征
'
。始用温胆汤加味以化痰热,药后无效。仔细询问后知有心烦眠差,小便不利等水证,改用猪苓汤。猪苓
12
克 茯苓
12
克泽泻
12
克滑石
12
克阿胶
10
克
上方服五剂后,证情明显好转,去阿胶加桂枝、白术、太子参等,又服六剂而安。
《
临证指南
》
2
头痛案
——
刘渡舟医案
患者为德国男性青年,有慢性肾炎病史。近三个月屡发头痛,或轻或重,伴小便不利,舌质红苔滑腻,
脉沉
。此下焦水热上冒清阳,
欲解其上,当利其下
。猪苓
15
克茯苓
30
克泽泻
15
克滑石
15
克阿胶
10
克
前后共服十余剂,小便畅利而头痛止。
《
临证指南
》
19
热淋
——
聂惠民医案
朱某,男,
9
岁。
1992
年
12
月初诊。患儿发育正常,营养中等,唯发现尿中有红细胞,一般
3~5
个,多则
6~7
个,病有半年,时轻时重,
小便略频,
偶见尿色发黄,无尿急、尿痛之感,食纳、大便如常,余无不适,
脉略数,舌尖红苔薄白。
病因待查,中医辨证属血淋范畴,拟清热育阴行水法,宗猪苓汤化裁。处方:茯苓
9
克,猪苓
9
克,泽泻
9
克,滑石
9
克,阿胶
6
克(烊化),白茅根
9
克,小蓟
10
克,藕节
10
克。水煎服。药后证减,服药十余剂,化验尿常规正常。
《
聂氏伤寒学
》
论:首先,什么是淋病?
《金匮》卷十一,淋四:
淋之为病,小便如粟状,少腹弦急,痛引脐中。
淋之为病,溺孔艰涩,如粟粒梗阻而不利也。(粟,谷物之义)乙木郁陷,故少腹弦急,肝气贼脾,故痛引脐中。土升则木达,水寒土湿,脾气下陷,乙木抑遏,不能上达,郁怒而贼己土,是以少腹弦急而痛引脐中也。
膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。盖化水者,肺金也,泄水者,肝木也,土湿则金逆于上,不能化水,木陷于下,不能泄水,小便所以不利也。
木以疏泄为性,土湿木郁,疏泄不行,而强欲泄之,愈泄则愈梗,愈梗则愈泄,是以频数而痛涩。温气遏陷,郁而为热,是以黄赤而
闭癃。
此与痢家之坠痛一理,痢病于后而淋病于前也。其燥热在肝而湿寒在脾,后世庸工,专以寒泻而治淋痢,杀人多矣。
淋五:
淋家,不可发汗,发汗则必便血。
淋家土湿木郁,怒生风燥,汗之再亡血中温气,风木愈郁,疏泄失藏,必便血也。此段见《伤寒
·不可汗》中。
20
热淋
——
岳美中医案
高某某,女性。患慢性肾盂肾炎,因体质较弱,抗病机能减退,长期反复发作,经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少,有不快与疼痛感。尿检查混有脓球,上皮细胞,红、白细胞等。尿培养:有大肠杆菌。中医诊断:属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热,选张仲景《伤寒论》猪苓汤。
猪苓
12
克,茯苓
12
克,滑石
12
克,泽泻
18
克,阿胶
9
克(烊化兑服)。
水煎服
6
剂后,诸症即消失。
[
《岳美中医案集》
1978
:
16]
按语:本案
“
体质较弱
”
,恐肾虚于先,
“
久治不愈
”
,乃邪恋于内。综观诸症,而为肾阴虚膀胱湿热也,阴虚加湿热,胶柱琴瑟,故
“
长期反复发作
”
,唯与猪苓汤滋清利湿热,两不相误,果六剂获愈。
《
伤寒论名医验案精选
》《
经方应用
》《
经方直解
》
33
尿血
——
姜春华医案
邱某,男,
34
岁。尿血已二个月,先血后溲,溲时热涩刺痛,舌苔黄,
脉数有力
。证属下焦蓄热,以猪苓汤加减。猪苓
9
克 茯苓
9
克泽泻
12
克滑石
24
克 阿胶
9
克(烊化)旱莲草
15
克女贞子
9
克 瞿麦
9
克
按;先血后溲而痛者属实,实证多半在尿道、膀胱;先溲后血而不痛者属虚,虚证多半在肾。本例属实,此由湿热壅结下焦,小便热涩刺痛,苔黄脉数有力,血热妄行而见尿血为验。投以猪苓汤治下焦蓄热的尿血症,以早莲、女贞助阿胶养阴止血,以
瞿
麦佐二苓、
泽
泻、滑石利尿通淋。据现代药理报导,瞿麦对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、福氏痢疾杆菌等均有抑菌作用。药后,终获痊愈。
《
经方发挥与应用
》
34
尿血浮肿
——
权依经医案
杨某,男,
5
岁,新疆军区某部家属。
1979
年
9
月随父母探亲来兰州。患儿因
不慎感冒,继而发生血尿、浮肿
。遂去陆军某医院住院治疗,诊断为肾病综合征。经服激素类药物,并输血多次,仍浮肿不消,并伴有少尿、恶心欲吐、纳差乏力、卧床不起;化验尿常规,蛋白
+++
,红细胞满视野,颗粒管型
3-5
个
/HP
,舌体胖尖红,苔黄腻,
脉滑数
。本证属下焦湿热,法宜清利下焦湿热。方用本方治疗:猪苓
9
克,茯苓
9
克,泽泻
9
克,滑石
9
克,阿胶
9
克(另包,烊化)。水煎分三次服。三剂。
二诊:服药后患儿食欲增加,精神较前好转,开始在床上玩耍;小便量增多,浮肿稍减,尿常规化验:蛋白
+
,红细胞
20-30
个
/HP
,颗粒管型
1-2
个
/HP
;舌体胖尖红,苔黄腻,脉滑数。仍用上方,继服三剂。
三诊:患儿服上药后,食欲和精神继续好转,已能下床活动,尿量多,浮肿明显消退;尿常规化验:蛋白
++
,红细胞
10-20
个
/HP
,白细胞
5-10
个
/HP
,未见管型;舌体略胖尖红,苔黄腻,脉滑数。仍用上方加茵陈
9
克,再服三剂。
四诊:服药后,浮肿消尽,食欲和精神基本恢复;尿常规化验:未见异常;舌尖红,苔薄白,脉转平。仍用上方去茵陈,以巩固疗效。经尿常规复查三次以上,未见异常成分。嘱其回家疗养。
《
古方新用
》
52
尿频
——
孙溥泉医案
刘某,女,
30
岁左右。社员。
1977
年
5
月
25
日初诊。患者
头昏,眼睑和下肢踝骨处浮肿(
++
),
上腹部及右侧腰痛,渴欲饮水,小便不痛,尿频、尿急但每次量少而不利,尿黄,小腹胀,大便干燥,
2
日一次。肝功化验正常(谷丙转氨酶正常,硫酸锌浊度
7
单位,麝浊
2
单位,高田氏反应阴性,碘试验阴性)。尿常规:红细胞(
++
),上皮细胞(
++
),脓细胞(
+
),白细胞
0~5/HP
,蛋白(
++
),
PH
测试呈酸性。舌淡润有黄苔,
脉浮细数
。西医诊为肾盂肾炎。中医认为乃阳明病热在下焦,热邪与水饮并重。根据《伤寒论》第
223
条:
'
若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
”
应用猪苓汤:猪苓
9
克,茯苓
15
克,泽泻
9
克,滑石
18
克,阿胶(化兑服)
9
克,加白茅根
30
克,大黄
6
克。服
3
剂后,右上腹痛与腰痛消失,大小便通畅,少腹不胀,浮肿消退,但仍头昏、腰酸痛,气短、四肢乏困,白带多。尿常规:上皮细胞(
+
),黏液丝(
+
),蛋白(
-
),白细胞少许,呈碱性。舌淡白,脉细弱。仍用猪苓汤原方加黄芪
15
克,白茅根
30
克,服
3
剂后痊愈。《
经方研习
》
53
尿频
——
权依经医案
袁某,女,
25
岁,兰州制箱厂干部。
1980
年
3
月
24
日初诊。患者于
1
周前自感尿频、尿痛,头痛,全身不适。检查:心肺未见异常、血压
120/80mmHg
;尿常规化验:红细胞
0-2
个
/HP
,白细胞满视野,脓细胞
5-9
个
/HP
,蛋白微量;舌淡苔薄白,
脉沉滑
。证属下焦湿热,仍用清利湿热之剂治之。方药:茯苓
9
克,猪苓
9
克,泽泻
9
克,滑石
9
克,阿胶
9
克(另包,烊化),茵陈
9
克。水煎分二次服。三剂。
二诊:服上药后,尿频、尿痛等症消失;尿常规化验:白细胞
1~2
个
/HIP
,余无异常;舌淡红,苔薄白,脉平滑。继用上方去茵陈,以善其后。
三诊:服上药三剂后,尿常规化验正常。停药,复查尿常规三次均无异常改变,证已痊愈。本方治疗本证,疗效颇佳,屡治屡验,这里仅举此二例说明之。
《
古方新用
》
论:脉沉滑,滑在尺浮,病为淋病,故知下焦湿热。猪苓汤,茯苓泽泻清下焦之湿,滑石清膀胱之热,阿胶滋风木调疏泄。
72
输尿管结石
——
门德纯医案
戈某,男,
9
岁
,
八四年春天腹痛、小便不利、食差、消瘦、手足心热。医院检查后诊断为尿路结石
。
病已数月,多方治疗不效。余以猪苓
15
克、泽泻
12
克、茯苓
12
克,滑石
6
克,阿胶
9
克(烊化),远志
6
克,白茅根
15
克,金钱草
12
克,生甘草
3
克
,
四剂,隔日一剂,水煎服。患儿服药期间,尿量大增,尿出大如小豆、小如米粒大人小
“
石头
”
四五十块,其母很害怕,药未服完便带着
“
石头
”
前来详述其情况。余亦感惊
1
小儿用成人量,其效颇神,嘱其继用前方,同时又处以轻剂
“
归脾汤
'
与上方反复轮服三轮而告痊愈。患者现已上中学,病未复发。
《
名方广用
》
论:不可思议,这才
9岁的小孩,都有结石了。
73
浮肿
——
刘渡舟医案
刘某,男,
64
岁。患发热为
38.8C
,心悸,胸满憋气。经北京某大医院确诊为
“
结核性心包积液
”
。周身浮肿,小便不利,虽服利尿药,仍然涓滴不利。听诊:心音遥远;叩诊:心独音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗,同时输入
“
白蛋白。
”
经治两周有余,发热与水肿稍有减轻,惟心包积液反有增无减,虽经穿刺抽液急救,但积液随抽随涨,反使病情逐渐加重。
医院已下病危通知书
。经友人蒋君介绍,延请刘老会诊。其证
低热不退,心悸胸满,小便不利,口渴欲饮,咳嗽泛恶,不欲饮食,心烦寐少,
脉来弦细而数
,舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点,以及咳、呕、渴、肿的发病规律,辨为少阴阴虚,
热与水结
之证,治以养阴清热利水疏结之法,乃用猪苓汤;猪苓
20
克,茯苓
30
克,泽泻
20
克,阿胶
12
克(烊化),滑石
16
克。
服药至第三剂,则小便畅利,势如
(
澍
)
水,而心胸悸、满、憋闷等症,爽然而愈。刘老认为方已中鹄,不事更改,应守方再进,而毕其功于一役。服至二十余日,经检查:心包积液完全消尽,
BP120/75mmHg
,心率
70
次
/
分,心音正常、浮肿消退,病愈出院。
按语:猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇:一治脉浮发热,渴而小便不利;一治下利咳而呕渴,心烦不得寐。显示了本证有热有水,而又有阴虚之象。
肾有主水功能,在于肾阴与肾阳的协调平衡,互相支持,共同合作。如果阳虚而生寒,或阴虚而生热,则使主水功能受挫,便可发生小便不利,水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者,则用黄连阿胶鸡子黄汤;少阴阴虚而生水者,则用猪苓汤,两方皆用阿胶以育阴,颇能耐人寻味。
86
肾盂肾炎
——
李培旭医案
钱某,女,
56
岁。患慢性肾盂肾炎
16
年,时好时坏,反复发作,久经治疗不愈。发作时眼睑肿胀,小便不利,小便频数而热,尿液混浊,下肢肿胀,按之凹陷,口干咽燥。四天前又不明原因发作。尿常规:脓球
“+++”
,红细胞
“+”
,上皮细胞
“
+
”
,蛋白
“
+
”
。诊断
“
慢性肾盂肾炎急性发作,证系阴虚水肿、湿热内蕴。处方:猪苓
15
克,阿胶
10
克(另包。烊化),滑石
15
克,泽泻
12
克,茯苓
15
克,金钱草
30
克,蛇舌草
30
克,萹蓄
20
克。上方加减服用
60
剂,痊愈,随访二年未再复发。
《当代医家论经方》
87
急性肾炎
——
赵明锐医案
张某,男,
40
岁。患者卒然发生恶寒发热,并有腰痛、尿频、尿急、血尿等症。尿常规检查:蛋白(
++
),红白细胞满视野,脓球(
++
)。内科诊断为急性肾盂肾炎。中医诊断:舌红,苔黄,
脉实大而数
。辨证:淋证病属湿热型,邪盛正实。治疗原则以清利湿热为主,兼养阴润燥。方以猪苓汤加泻肾火、养肾阴的知母、黄柏。服
1
剂后寒热退,血尿减,尿频、尿急诸症都有不同程度的减轻。
2
剂以后,自觉证(症)基本痊愈。
5
剂后,尿常规检查,仅有少量的白细胞。又服两剂,尿常规(
-
),痊愈。《经方发挥》《
经方一剂起沉疴
》
88
肾结核
——
赵明锐医案
郭某,男,
36
岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血,反复发作,将近二年之久,并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核,建议手术治疗。患者不愿接受手术,要求服中药试之。
患者面色苍白,两
颧
潮红,口干欲饮,但不能多饮,五心潮热,食欲不振,心悸,易汗,一日一夜可尿四十多次,尿中带血,影响睡眠。
脉数无力
,舌红苔少。
猪苓
30
克 泽泻
15
克 茯苓
15
克 阿胶
15
克 滑石
12
克黄柏
10
克知母
10
克,水煎服。
服五剂后,尿的次数由原来四十多次,减少到二十多次,潮热易汗也有不同程度的减少,但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子
10
克、当归
15
克、丹皮
10
克,继服五剂后,尿中已不带血,尿的次数日夜减至十余次,其余诸
症
,皆有不同程度的好转。宗此方加减出入,共服五十余剂,临床
症
状基本治愈,照此方配制丸药一剂,以资巩固之。
94
不孕症
——
娄绍昆医案
治经前紧张症伴不孕症(阳明病)案
刘某,
27
岁。初诊于
1983
年
9
月
15
日。患者消瘦,婚后
4
年未孕,月经量中,色暗红,无血块,每于经前
10
天左右出现烦躁、头疼、头晕、乳房胀痛、腹泻、下肢浮肿等症,每值月经来潮后自行减弱。来诊时,适值经前诸症蜂起,且伴有口干、微咳、尿黄不利等。
脉弦细数
,舌红,苔薄黄。腹诊:全少腹胀满、脐下动悸。证属水热阻胞,阴津不足。投以猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻各
15g
,阿胶(
烊化
)
10g
,滑石粉(包)
12g
,
7
剂。
嘱其用清艾条自灸气海、关元穴,每日
2
次,每次
10
分钟。经此灸、药兼施后,诸症递减。嗣后,嘱其每月经前
10
天,服猪苓汤
7
剂,并自灸关元、中极二穴。经此治疗
3
个月,诸症基本消失,遂停治观察。到
1984
年
5
月,娠妊试验为阳性,翌年
1
月分娩,产一男婴。
临证心悟
1.
经前紧张症,其病因虽多,但其病理基础却有相同之处,即经前数天时,雌激素浓度达到高峰,出现水钠排出迟滞而发生电解质平衡失调,细胞外液增加而出现水肿,因此刺激乳腺增生而胀痛。这种水肿不仅表现于体表,也存在于内脏,包括脑组织,因而出现头痛、烦躁。
2.
从六经辨证的角度来看,此案是阳明病水热相结的猪苓汤证。阳明为燥金,《易经》曰:
“
火就燥。
”
而《说卦》则云:
“
燥万物者,莫熯乎火。
”
日常生活经验告诉我们,离火近的地方干燥,那必然离火远的地方就会形成水湿。由此可见,阳明的燥热是造成津液不足与水湿蕴积的主要原因。少腹胀满、脐下动悸是水饮停聚之腹证;水气不行,故小便不利;水饮偏渗大肠则下利;水气犯胃则呕;射肺则咳;清阳不升则头痛而眩;饮邪久郁,气机不利则络脉痹阻,故经前乳房肿痛;阴亏火旺,灼津为痰,故形体消瘦、失眠、烦躁、舌红,脉数,参合腹、脉、舌症及诸临床主要表现,选投猪苓汤滋阴利水而取效。
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