□ 孙元莹 王暴魁 姜德友
黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍其治疗慢性肾小球肾炎所致蛋白尿经验。
蛋白尿在中医范畴内尚无恰当的命名，张琪教授认为蛋白乃人体的精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的生成，与脾肾两脏虚损密切相关。脾虚则不能升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾，肾为阴阳之根，故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面偏重。长期蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重；同时脾虚，饮食不能正常化生精微，反而酿为水湿痰浊，故或见低蛋白血症，或见高脂血症。进一步水湿之邪滞留，浊阴弥漫于脏腑，功能损害，互为因果，恶性循坏，出现氮质血症，则病情日趋严重，乃至不可收拾。
经过长期大量临床实践，张琪教授总结出治疗肾小球肾炎蛋白尿系列验方。如病人以蛋白尿为主，不伴有高血压及肾功能异常，表现为周身乏力，腰酸腰痛，头晕心悸，无水肿或轻度水肿，手足心热，口干咽干，舌质红或舌尖红，苔白，脉滑或兼有数象。辨证为气阴两虚，兼夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。方药：黄芪50g，党参30g，地骨皮20g，麦冬20g，柴胡15g，黄芩15g，车前子20g，石莲子15g，甘草15g，白花蛇舌草50g，坤草30g。张琪教授发现肾小球肾炎初期多表现为气虚阳虚，日久迁延则转而伤阴，“阳损及阴”而形成气阴两伤，治疗一方面要顾及气虚，另一方面也要照顾到阴虚，本方黄芪、党参皆为补气之药，地骨皮、石莲子、麦冬、黄芩、柴胡滋阴清热，用于治疗肾小球肾炎之蛋白尿取其益气滋阴、清热秘精之效。本方虽然治疗气阴两虚，但从药量来看，更侧重于气虚，辨证以气虚为主时用此治疗效尤佳，治疗肾小球肾炎服本方一段时间后，有的病人出现咽干口干，食纳减少，舌尖红，阴伤之象已露端倪，此时可加滋阴清热之品，相应减少参芪用量，否则坚持原方不变，多出现阴虚症状加重，尿蛋白又复增加，临床上常有类似情况出现。现代药理证明，黄芪能够显著减少尿蛋白，认为这种作用于其改善全身营养状态有关。
肾小球肾炎水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减。组成：黄芪30g，党参20g，白术15g，黄连10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻15g，防风15g，羌活10g，独活10g，白芍15g，生姜15g，红枣3枚，甘草10g。方中党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃、升阳除湿浊之功效。国内有关单位报道，用去风药治疗肾炎蛋白尿有效，张琪教授认为风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是蛋白尿也随之消除。
肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，病人表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，小便清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。辨证为肾气不足，固涩失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加味。组成；熟地20g，山芋20g，山药20g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮15g，肉桂7g，附子7g，黄芪30g，党参20g，菟丝子20g，金缨子20g。其中熟地、山芋补益肾阴而益精气，黄芪、党参补气健脾，山药、茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮清虚热，肉桂、附子补命门真火而引火归元，再加金樱子以固摄肾气，菟丝子以益肾添精，实践证明，效果满意。
肾小球肾炎日久，水肿消退或轻度浮肿，尿蛋白持续不消失，腰酸腰痛，周身困重，尿昏浊或黄赤，咽痛口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数，辨证为湿热毒邪蕴结。用自拟之利湿解毒饮。组成：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，扁蓄20g，竹叶15g，山药20g，薏苡20g，滑石20g，通草10g，白茅根25g，坤草30g，金缨子15g。功在清热利湿解毒，用于湿热毒邪蕴结于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夹有湿热，湿热不除则蛋白尿难消。张琪教授强调应用清热利湿药时，要注意防止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金缨子为固涩之品，加入清热利湿药中有通中寓涩之义。有些病人蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，出现一派湿热证侯，用此方后蛋白大多可以消失。辨别湿热首先应区别湿邪与热邪二者孰轻孰重，本方对于湿重于热效果较好，如果热重于湿，可用加味八正散治疗。
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