乳腺圆桌派第三期丨大咖云诊疗——年轻患者多磨难，HR 肿瘤多手段

编者按：

疫情来袭，举国同心。为使临床医生更好的进行病例经验交流，肿瘤瞭望特别推出“乳腺圆桌派”临床病例诊疗系列活动，每期我们将甄选出临床疑难病例，并请乳腺肿瘤医生对治疗方案进行投票，再邀该领域大咖专家进行全面解读，分享诊疗经验。从实际病例出发，落地临床诊疗，为乳腺肿瘤医生搭建线上学习交流平台。

本期“乳腺圆桌派“针对一例HR阳性乳腺癌患者的病例展开调研，共收集到286份调研投票。我们再次邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、福建省肿瘤医院刘健教授、北京大学人民医院王殊教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，对该例HR阳性乳腺癌患者从其早期辅助治疗到疾病进展及后续的治疗展开点评和讨论。

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病例概要

殷咏梅教授

江苏省人民医院

患者在完成辅助内分泌治疗3年后（2015年），您是否会考虑辅助强化内分泌治疗？

王殊教授

北京大学人民医院

该患者分期为T2N2M0、 HR强阳性、年轻，肿块较大并伴有9个淋巴结转移，整体上该患者复发风险高。针对此类患者，在治疗之初会优先考量强化内分泌治疗。既往ATLAS和aTTom研究仅入组10%左右的绝经前患者，对于年轻患者在2012年可用的药物为TAM，考虑到该患者复发风险高，因此，在当时的条件下可考虑延长TAM至10年。2015年SOFT和TEXT研究结果已公布，结果提示在TAM单药的基础上联合卵巢功能抑制（OFS）治疗，患者可获得更好的疗效且OFS+AI疗效优于OFS+TAM。结合既往SOFT和TEXT研究数据及STEPP分析，会优先推荐患者换用OFS+AI。此外，虽然既往研究中OFS使用年限为5年，但对于年轻且高危的患者也可考虑更长时间的内分泌治疗，以充分降低患者的复发风险。

网上医生投票结果揭晓：该患者应加强辅助内分泌治疗，优选OFA+AI。

第一次复发转移

殷咏梅教授

江苏省人民医院

该患者在完成5年辅助内分泌治疗停药1年内出现初次多发肝转移，此时您会如何选择治疗方案？

刘强教授

中山大学孙逸仙纪念医院

该患者内分泌治疗停药后半年左右出现的多发肝转移，仍然算是内分泌治疗敏感，不能判定为内分泌治疗耐药。因此，对该患者的治疗我们会有以下几点考虑。

1、优选化疗还是内分泌？NCCN指南中明确提出对于无内脏危象或急需缓解症状的内脏转移，相比化疗应优先推荐内分泌治疗。因此我会建议优先内分泌治疗。

2、 因患者为绝经前，OFS毋庸置疑需使用，以降低雌激素对肿瘤细胞的驱动作用。

3、PALOMA-2、MONALEESA-2、MONALEESA-3、MONARCH-3等多项研究显示一线CDK4/6抑制剂联合治疗能显著延长PFS，且在敏感人群中可能得到OS获益，若患者经济条件允许，一线优选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。该患者是联合AI还是联合氟维司群？若患者既往AI辅助治疗进展，毫无异议应首选氟维司群，因AI辅助治疗进展的患者可能会富集ESR1突变。对于内分泌治疗敏感的患者而言，在CDK4/6抑制剂基础上，联合AI与联合氟维司群头对头对比的PARSIFAL研究尚在进行中，因此我认为此时该患者接受OFS+CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群都是可选的方案。

4、若患者经济不允许，我会更倾向选择OFS+氟维司群，因氟维司群对于内分泌治疗敏感的患者其疗效更好，其在 FIRST和FALCON研究中已明确证实对于既往未经内分泌治疗同样是内分泌治疗敏感的患者，氟维司群疗效优于AI。

5. 至于HDAC抑制剂因目前仅有后线治疗证据，尚无一线治疗证据，我暂不考虑。

刘健教授

福建省肿瘤医院

在当时CDK4/6抑制剂已可及，OFS+CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群都是合理的选择。

王殊教授

北京大学人民医院

我同意上述两位教授观点。

网上医生投票结果揭晓：相比化疗，多数医生首选内分泌联合靶向治疗，OFS+CDK4/6抑制剂+氟维司群或AI治疗

殷咏梅教授点评

江苏省人民医院

有14%的医生网上投票选择化疗，可能是基于该患者多发肝脏转移需要化疗才能缓解的考量。然而,实际情况也不尽然，因患者是在完成5年辅助内分泌治疗结束后才出现的转移，仍属于内分泌治疗敏感的人群，不存在内分泌原发耐药，且为无症状的内脏转移，我们更应倾向选择内分泌治疗作为一线方案。

病例治疗

第二次进展

殷咏梅教授

江苏省人民医院

该患者在肝转移后选择OFS+AI治疗2个月左右出现肺转移，接下来该如何选择治疗方案？

刘健教授

福建省肿瘤医院

患者目前肝脏病灶稳定，但肺部进展，从影像学看，CT显示是斑片状影，而非我们临床所遇到的经典结节影，最好能行病理穿刺明确肺转移。我会选择在强化内分泌治疗基础上结合抗炎治疗观察监测。

王殊教授

北京大学人民医院

我会考虑内分泌联合靶向治疗，在当时的条件下肝脏转移后选择OFS+AI是可理解的。结合目前所发布的多项研究，CDK4/6抑制剂是一个非常好的联合方案，因此现阶段可再次考虑CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。

网上医生投票结果揭晓：多数医生选择化疗

殷咏梅教授点评

江苏省人民医院

我也同意上面两位教授的观点，虽然医生网上投票多数认为在OFS+AI治疗2月进展后选择化疗，但我认为对于一个既往内分泌治疗敏感的患者，可再次尝试内分泌联合靶向治疗的方案。

第三次进展

殷咏梅教授

江苏省人民医院

该患者在选择白蛋白紫杉醇+卡培他滨4周期后，耐受性差，且出现肺部病灶进展，此时您会如何选择治疗方案？

刘健教授

福建省肿瘤医院

我认为该患者不二的选择为OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂。对于肺部病灶仍然不是典型的肺部结节影，且病灶呈不均一表现，我个人理解肺部炎症症状无法直接排除，建议完善肺部穿刺活检明确病理，目前微创手术创伤性小，在临床上我会常规推荐患者再穿刺活检找到诊断和治疗的依据。

王殊教授

北京大学人民医院

我同意刘健教授的观点，如确认为肺转移，毫无疑问会选择OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂。

网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生支持OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂的治疗方案

病例治疗

殷咏梅教授

江苏省人民医院

回顾该年轻患者的整体诊疗，您是否建议行BRCA检测？

王殊教授

北京大学人民医院

结合不同目的和患者自身意愿，无论何时都是可行BRCA检测的。从遗传咨询角度，该患者在手术前确诊乳腺癌时，即存在进行遗传咨询及BRCA检测的指征。NCCN指南推荐进行BRCA检测的人群有：1. TNBC≤60岁 ；2.46-50岁有家族史；3.年龄≤45岁；4. MBC。BRCA1突变常见于TNBC，有研究报道约10%-35%BRCA1突变也可见于HR+乳腺癌，BRCA2突变常见于HR+乳腺癌，因此并非HR阳性患者不存在BRCA突变。对于该HR阳性38岁相对年轻的乳腺癌患者，如在手术前行BRCA检测，对手术（保乳或对侧乳腺癌的预防性切除）等治疗都有指导作用。在晚期阶段，如检测有BRCA突变，可选择PARPi作为治疗方案。像胚系的检测无论是诊断时或在每次复发转移时，都是可推荐BRCA检测的，如存在突变，可为患者提供应用PARPi的机会。

刘健教授

福建省肿瘤医院

我同意王殊教授的意见，对这样的年轻群体第一时间就应行BRCA检测。此时患者已出现肝转移，应重新进行活检。回顾整个治疗疗程，可看到肝和肺的病灶像是两种肿瘤，在肝脏病灶控制稳定时，肺病灶在进展。在肺病灶疗效稳定的时候，肝脏病灶在进展，肿瘤异质性在该患者身上体现得淋漓尽致。对肺和肝病灶及时的再活检，会对我们的治疗具有很好的指导作用。如肝脏病灶病理诊断为TNBC，相比BRCA检测我会更推荐该患者进行HRD检测。

刘强教授

中山大学孙逸仙纪念医院

该患者在初次就诊时，我会建议行BRCA检测，早期乳腺癌BRCA检测的目的是：1.帮助预测保乳的局部复发风险；2.预测对侧乳腺癌发生风险；3.帮助指导手术方案的选择；4. 预测后续卵巢癌的发生风险。在进展到晚期阶段则会建议患者进行比较全面的NGS检测，其信息量更丰富，如包含是否有BRCA突变、PI3KCA突变、ESR1突变、HER2/3突变及免疫治疗等，更有助于指导个体化精准治疗。

网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生都支持该患者进行BRCA检测，包括在诊断时或第一次转移时，帮助指导临床诊疗。

总结

殷咏梅教授

江苏省人民医院

在我们的临床实践中，常常会面对着类似的病例，HR+HER2-的乳腺癌患者经过有效的辅助治疗之后出现反复复发转移，不得不一而再、再而三的斟酌后线治疗方案。对这类不存在内分泌耐药但存在多发内脏转移的患者，只要没有内脏危象和急需缓解的内脏转移症状，我们还是倾向内分泌治疗优先的原则。而对年轻乳腺癌患者我们还需要关注是否初诊时或转移时即行BRCA检测。此外靶向内分泌联合治疗时代也已来临，在内分泌治疗的基础上选择靶向治疗对患者的获益更大。最后，再次感谢参与讨论的刘强教授、王殊教授、刘健教授的精彩发言，也感谢参与网络投票和关注的各位专家和同行们，期待我们的乳腺圆桌派第四期再见！！！

与会专家简介

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）