两天前足月妊娠产检无异常，最后新生儿重度窒息最后死亡，究竟发生了什么呢？ 01 病例基本情况 孕妇 33 岁，因「停经 40 周 + 2 天，自觉胎动减少 2 天，胎儿监护无反应型」入院，经产妇，G4P2L2A1，23 岁自然流产 1 次，25 岁、27 岁分别顺产 1 次，孩子均健康。此次妊娠，孕期正常产检，无既往史、过敏史、手术史、吸烟史，OGTT 正常。 入院时胎儿监护如下： 图 1. 入院后胎儿监护 胎儿监护提示：基线 120～130 次/分，变异消失，无反应型，考虑胎儿宫内窘迫，立即行急症剖宫产术，并联系新生儿科医师入手术室。 术前听胎心 80 次/分，术中见：羊水 III 度污染，呈脓黄绿色，量约 600 mL，新生儿出生后 1 分钟 Apgar 评分 1 分（心率 30～40 次/分），无自主呼吸、皮肤颜色苍白、无肌张力、呼吸微弱，交新生儿科医师抢救新生儿。 胎盘胎膜娩出后，检查胎盘脐带均呈黄绿色，脐动脉呈暗红色，内可见散在陈旧性血凝块。 图 2. 术中脐带情况 术后，新生儿转入新生儿科，心率难以维持，家属放弃继续抢救。 胎盘病理结果示：脐带血管管腔血栓形成。 图 3. 胎盘病理 02 回溯产检过程，是否存在问题？ 该妇 2 天前曾于我院正常产检，时测血压 125/83 mmhg，胎儿监护、查血尿结果及彩超结果如下： 图 4～5. 两日前胎监及 B 超 图 6. 两日前血常规 图 7. 两日前尿常规 图 8. 两日前血栓常规 图 9. 两日前肝肾功能 结合孕妇早孕期建档血压为 106/65 mmHg, 血糖 4.67 mmol/L，BMI：22.5 kg/㎡，于孕 27 周 + 4 天行 OGTT 检查，结果为：4.78-8.30-7.34 mmol/L，孕期产检血压均正常。 由此可以看出，本次产检均未提示明显异常。 最终预后 本次悲剧发生的原因，是脐血管栓塞造成胎儿宫内缺氧，虽行急诊剖宫产，但新生儿重度窒息，预后差，家属放弃继续抢救，造成新生儿死亡。 那么到底什么是脐血管栓塞？能够提前发现吗？ 1 为什么会脐血管栓塞？ 血流速度降低、血管内皮损伤或者机体高凝状态是血管栓塞形成的基本要素。 脐血管栓塞的发病机制目前尚不明确，有研究认为，脐血管栓塞可能与脐带先天发育异常、胎盘高灌注、宫内感染引起血管内皮损伤、孕妇血糖代谢障碍以及凝血功能异常等有关 [1]。 脐带形态或者结构发育异常，如脐带长度异常、密集螺旋、真结或者假结形成、脐带附着部位异常等均可引起脐血管内血流速度变缓 [2]。 绒毛膜羊膜炎、脐带穿刺或者宫内输血造成机械性血管壁损伤均可能引起脐血管局部炎症反应，白细胞和炎症因子穿透血管壁，红细胞外渗，导致局部血栓形成 [3]。 妊娠状态下母体呈高凝状态，往往有血栓形成倾向，若合并抗凝血酶原、蛋白Ｓ或蛋白Ｃ表达失衡则易导致纤溶系统紊乱，造成血管栓塞 [4]。 妊娠期机体内血糖升高可引起血管内皮依赖性舒张因子或血管活性物质失衡，造成血管内皮功能紊乱；同时，高血糖也可影响凝血因子的活性，造成机体凝血功能紊乱，从而诱发血栓的形成[5]，因此积极控制和监测孕期血糖有助于降低脐血管血栓风险。 有报道提出，妊高症患者的血液高凝状态也与脐血管栓塞有关[6]。 ▲▼滑动查看具体病因 2 如何诊断脐血管栓塞？ 超声检查是产前发现脐带异常的首选方法。 脐带的二维超声横切面，由 1 个大管腔的脐静脉和 2 个小管腔的脐动脉组成「品」字结构。超声筛查脐血管血栓应尽量筛查脐带全长，直至脐带两端的附着处。 脐血管血栓的超声图像 主要表现为脐血管腔内血栓呈形态不规则的低回声，若未完全梗死，可见点状或细条状血流信号[7]，若脐血管发生完全性梗阻可引起严重的胎儿宫内缺氧，若不及时终止妊娠，则会出现胎死宫内。 产前超声检查中若发现单脐动脉时应当警惕可能发生脐血管栓塞；若妊娠中期脐血管超声图像正常，而在妊娠晚期突然出现单脐动脉声像则应当高度怀疑脐动脉血栓的发生。 总结 在本病历中，孕妇 2 天前产检无明显异常，结合术前及术中术后所见，亦无脐血管栓塞发生的高危因素。 唯一的异常指征是自觉胎动减少两天而未及时就医，待入院当日，胎儿监护异常方急症剖宫产，术后追问其胎动情况，自诉入院当日仅自觉胎动 1 次。 新生儿娩出后，重度窒息，虽积极抢救，但预后差，家属综合考虑后，放弃抢救，新生儿死亡。 孕晚期胎动监测是了解胎儿宫内状况简便有效的方法，若胎动骤然增多或者减少者提示有胎儿宫内缺氧可能，应及时就医，避免悲剧发生。 长期征稿 丁香园妇产时间长期征稿 病例分析、诊疗心得、干货梳理、科室悲喜小故事等等，
作者：小刘医生
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