作者 / 张志东
医院 / 天津市第三中心医院
病例
患者 52 岁女性，因停经 6 月，自觉潮热、盗汗、睡眠障碍伴乏力 4+ 月于妇科门诊就诊。患者既往史无特殊，其母亲有乳腺癌病史。查体：生命体征平稳，BMI 27，肝肾功能均在正常范围，妇科及乳腺超声无异常。
问题：如果你是他的接诊医生，你会选择什么样的治疗方案？
这种病例在临床上非常常见，我们就借此聊一聊绝经后激素替代治疗（MHT）。
第一步，描述过程
为更好的对生殖衰老过程进行描述，目前我们多采用的是 2011 年发表的 「生殖衰老研讨会分期+10」。
如下图：
图源：参考文献 1
第二步，采集病史
在接诊该患者后，我们应该对患者病史进行全面采集，包括月经史、孕产史、家族史。
特别是既往史，包括既往有无乳腺癌、内膜癌、其他肿瘤特别是激素相关性肿瘤病史，有无血栓性疾病史，有无高血压、糖尿病、骨质疏松、认知障碍及脑膜瘤病史等。
第三步，适应症评估
对患者有无 MHT 适应症进行评估，包括：
A. 有无绝经相关症状，如盗汗、潮热、性情改变、抑郁等
B. 有无泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、性交困难、频繁发作的尿路感染等
C. 低骨量及骨质疏松症
第四步，禁忌症评估
对患者有无 MHT 禁忌症进行评估，包括
A. 已知或怀疑妊娠
B. 原因不明的阴道出血
C. 已知或可疑患乳腺癌
D. 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤
E. 最近 6 个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病
F. 严重肝肾功能不全
G. 血卟啉症、 耳硬化症
H. 现患脑膜瘤（禁用孕激素）
第五步，评估慎用情况
是否存在 MHT 慎用情况，包括：如乳腺癌家族史、SLE 活动期，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、血栓风险相对较高（肥胖、糖尿病、高脂血症、有血栓栓塞病史及家族史）、胆囊疾病、肝脏疾病患者等
第六步，评估意愿及随访条件
评估有无 MHT 治疗意愿及随访条件（这一点非常重要）
第七步，完善检查及查体
完善妇科、乳腺、肝胆超声，评估血常规、血脂、肝肾功能，完善查体：包括身高、体重、臀围、腰围、血压、妇科检查、乳腺检查等
第八步，MHT 治疗方案
以上如无异常，可考虑进行 MHT 治疗
启动时机：年龄 ＜ 60 岁或绝经不超过 10 年
在选择 MHT 治疗上，应根据患者具体情况选择不同的用药方式
方式 1：如患者已经切除子宫，可考虑给与单雌激素连续治疗。
常用方案为
1）戊酸雌二醇（补佳乐）0.5 mg～2 mg/d ；
2）结合雌激素（倍美力） 0.3～0.625 mg/d。
※对于血栓风险相对较高（肥胖、糖尿病、高脂血症、有血栓栓塞病史及家族史）、胆囊疾病、肝脏疾病患者可以选择经皮用药。
方式 2：如患者希望有月经样出血，可给与雌孕激素序贯方案。
常用方案：
1）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通 1/10 或 2/10）1# qd 连续服用；
2）戊酸雌二醇（补佳乐）口服 1～2 mg 口服 21～25 天，其中后 10～14 天加用地屈孕酮 10 mg qd，然后停药 3～7 天，来月经后再开始下一周期
方式 3：如患者不希望有月经样出血，可给予雌孕激素连续联合方案，即每日均口服雌激素加孕激素。
常用方案：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10），每天口服白色片、灰色片各 1/2 片（即 1 mg 雌二醇 + 5 mg 地屈孕酮）。
方式 4：但如果患者存在一些慎用情况，如合并有子宫肌瘤，子宫内膜异位症病史，或绝经前有乳房疼痛、乳腺摄影密度增加病史，更推荐应用替勃龙 1.25/2.5 mg qd 治疗。
第九步，随访
MHT 患者的随访非常重要，建议在用药后 1、3、6、12 个月对患者进行随访，包括症状有无改善，有无药物不良反应，如乳房不适、不规则阴道出血等等，对于适合的建议坚持用药。
对于出现不良药物反应，拒绝进一步用药，可调整用药方案，如出现乳房疼痛、乳腺摄影密度增加、情绪改变、性欲减退、不规则阴道出血除外内膜病变的，可考虑将 MHT 更换为替勃龙，以增加患者的依从性。
其他，对于存在 MHT、替勃龙禁忌症的，可考虑给与非激素治疗，如可乐定、加巴喷丁、坤泰胶囊或者催眠、针灸等治疗
因此，结合该病例，一步一步进行分析。
第一步及第二步：患者 52 岁，停经 6 月，属于绝经过渡期晚期。
第三步：患者有明显的血管舒缩症状伴情绪改变，有 MHT 治疗的适应症；
第四步：患者既往史无特殊，无 MHT 禁忌症；
第五步：患者有乳腺癌家族史，属于 MHT 慎用情况，但目前研究表明 MHT 不会进一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的风险。
第六步：同时患者在对 MHT 治疗有所了解后有一定治疗意愿和随访条件。
第七步：相关查体及辅助检查无特殊，可考虑给与 MHT 治疗。
第八步：在选择用药上，患者无血栓高危因素、无胆囊及肝脏疾病，可考虑给与口服用药。
患者并不希望有月经样出血，且没有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等慎用情况（如有上述情况，首选替勃龙），因此首选连续联合方案，即雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10），每天口服白色片、灰色片各 1/2 片（即 1 mg 雌二醇 + 5 mg 地屈孕酮）。
第九步：并在用药后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年时复查，随访有无症状改善及药物不良反应。
如随诊过程中出现乳房疼痛、乳腺摄影密度增加、情绪改变、性欲减退、不规则阴道出血并除外内膜病变的，可考虑将 MHT 更换为替勃龙。
在何时终止治疗的问题上，包括 ACOG 及 NAMS 在内的组织都认为只要获益大于风险就可继续使用 MHT。
本文经广东省第二人民医院 欧阳振波 副主任医师科学审核
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