单位 / 天津市第三中心医院
作者 / 张志东
人工流产是计划生育门诊最常见的手术，术前检查发现下生殖道感染也较为常见。由于人流属于宫腔侵入性操作，因此未经治疗的下生殖道感染可能造成生殖道病原体的逆行感染，引起盆腔炎性疾病、宫腔粘连、输卵管粘连甚至继发不孕等。
而由于人流手术具有一定的时间窗，如果不能进行快速有效的治疗，则容易错过最佳手术时机，并会增加手术风险。
所以，如何对于术前发现的下生殖道感染进行快速、准确、有效的治疗成为了妇产科医生面临的一大问题。今天就跟大家一起总结下人工流产术前的下生殖道感染及治疗方式。
总原则
1. 人工流产手术前建议给予预防性抗菌药物。
2. 此外，如术前发现下生殖道感染，建议针对不同病原微生物个体化治疗，强调短疗程、高效、快速、规范治疗，单剂量最佳，以达到最大疗效的同时尽量减少不良反应和细菌耐药的风险 。
3. 规范治疗各种生殖道感染，治疗 4d 复查。
临床症状、体征好转且实验室检测转阴后即可行人工流产手术，术后可继续完成规范疗程。
淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染等子宫颈感染者规范治疗 4d 复查 ，若无明显临床症状、体征者可先行人工流产手术，术后务必规范随访 。
若症状、体征无明显改善者，应继续规范治疗。
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不同人群不同检查
首先，在进行人流术前，建议对于普通人群进行阴道分泌物检测，包括清洁度、有无外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）、细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫（TV）、需氧性阴道炎（AV）等。
而对于存在性传播疾病的高危人群（年龄 ≤ 25 岁，新性伴、多个性伴、性伴有性传播疾病，查体发现宫颈有粘性脓性分泌物，既往有盆腔炎病史，既往有性传播疾病病史），除了常规的阴道分泌物检查，还需要进行宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等检查。
对于可疑存在生殖器疱疹者，需要同时进行血清 HSV 抗体检测。
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不同感染的药物选择
其次，鉴于人流手术有一定的时间窗，因此，在治疗上要求短疗程、高效、快速、规范。具体如下：
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细菌性阴道病（BV）
推荐用药：硝基咪唑类或克林霉素，局部用药或口服均可。
手术时机：建议治疗后复查，如临床症状好转且实验室检测转阴后即可进行人流手术。
具体方案如下：
治疗方案 | 全身用药 | 局部用药 |
推荐方案 | 甲硝唑 400 mg bid*7d，口服 | |
替代方案 | · 替硝唑 2g qd*5d（中华医学会指南） · 替硝唑 2g qd*2d（ACOG） · 替硝唑 1g qd*5d · 克拉霉素 300 mg bid*5d | · 0.75% 甲硝唑凝胶 5g 阴道用药 qd*5d · 甲硝唑阴道栓 200 mg qd*5~7d · 2% 克林霉素软膏 5g 阴道用药 qn*7d · 克林霉素阴道栓 300mg qn*3d |
* 红字部分为笔者个人常用方案
个人更倾向于 ACOG 指南，疗程短且效果好。
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滴虫性阴道炎（TV）
推荐用药：硝基咪唑类药物。由于滴虫性阴道炎常合并其他部位的毛滴虫感染，因此不推荐进行局部治疗。
手术时机：建议治疗后复查，如临床症状好转且实验室检测转阴后即可进行人流手术。
推荐方案如下：
治疗方案 | 全身用药 |
推荐方案 | 甲硝唑 2g 顿服 替硝唑 2g 顿服 |
替代方案 | 甲硝唑 400 mg bid*7d 口服 |
* 红字部分为笔者个人常用方案
注意事项：
1. 推荐同时对性伴侣进行治疗，并告知治疗期间禁止无保护性生活；
2. 如哺乳期服用甲硝唑，建议服药后 12～24 小时内避免哺乳；
3. 如哺乳期服用替硝唑，建议服药后 3 天内避免哺乳；
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外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）
推荐用药：抗真菌类药物，口服或阴道用药均可。
手术时机：建议治疗后复查，如临床症状好转且实验室检测转阴后即可进行人流手术。
具体方案如下：
治疗方案 | 全身用药 | 局部用药 |
推荐方案 | 氟康唑 150 mg 顿服 | · 克霉唑栓/克霉唑阴道片 500mg 单次 · 咪康唑软胶囊 1200mg 单次 · 咪康唑软胶囊/咪康唑栓 400mg qn*3天 · 咪康唑栓 200mg qn*7天 · 克霉唑栓 100mg qn*7天 · 制霉菌素片 50万单位 qn*14天 · 制霉菌素泡腾片 10万单位 qn*14天 |
* 红字部分为笔者个人常用方案
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需氧型阴道炎（AV）
推荐用药：推荐选择经验性抗需氧药物，如克林霉素、头孢呋辛、喹诺酮类、卡那霉素等。
具体用药方案如下：
治疗方案 | 全身用药 | 局部用药 |
推荐方案 | · 头孢呋辛酯 250 mg bid*7d 口服 · 左氧氟沙星 200 mg bid*7d 口服 · 莫西沙星 400 mg qd*6d 口服 | · 2% 克林霉素 阴道用药 qd*7d~21d · 卡那霉素阴道栓剂 100 mg 阴道用药 qd*6d |
* 红字部分为笔者个人常用方案
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淋病奈瑟菌子宫颈炎
推荐药物：三代头孢，大剂量，单次给药
具体治疗方案如下：
治疗方案 | 全身用药 |
推荐方案 | · 头孢曲松钠 1g 单次 肌注 · 大观霉素 4g 单次 肌注 · 头孢噻肟 1g 单次 肌注 |
* 红字部分为笔者个人常用方案
注意事项：推荐同时对性伴进行治疗，并告知治疗期间禁止无保护性生活
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沙眼衣原体子宫颈炎
推荐药物：推荐使用大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物
治疗方案 | 全身用药 |
推荐方案 | · 阿奇霉素 1g 顿服 · 多西环素 100 mg bid*7~10d 口服 · 米诺环素 100 mg bid*10d 口服 · 四环素 500 mg qid*2~3w 口服 · 红霉素 500 mg qid*7d 口服 · 罗红霉素 250 mg bid*10d 口服 · 左氧氟沙星 500 mg qd*7d 口服 |
* 红字部分为笔者个人常用方案（美国 CDC 推荐多西环素作为首选，但是考虑到人工流产的时间限制，推荐阿奇霉素顿服）
注意事项：推荐同时对性伴进行治疗，并告知治疗期间禁止无保护性生活。
总结
最后，总结起来，快速有效的治疗下生殖道感染对于减少术后并发症非常重要，希望大家能从小病做起，规范诊疗。
本文经广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师审核
作者：张志东
策划：dongdong
投稿：zhaochen@dxy.cn
参考文献：
1. 中华医学会计划生育学分会, 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组, 中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会. 人工流产围手术期下生殖道感染筛查和诊治的中国专家共识（2022 年版）［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2022,38(10)：996-1000.
2. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020 Jan;135(1):e1-e17. doi: 10.1097/AOG.0000000000003604. PMID: 31856123.
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