目前，腹腔镜手术在妇科的应用已经很广泛了，绝大多数妇科疾病，甚至是妇科肿瘤手术都可以在腹腔镜下进行。除了传统的腹腔镜，单孔腹腔镜的应用也越来越多。不过对于腹腔镜手术，还是有一些医生表示：看别人做起来挺容易的，可是为什么一到自己做却还是觉得很困难呢？
今天跟大家分享腹腔镜手术中的3个操作技巧，欢迎大家共同讨论。
腹腔镜术野暴露技巧
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腹腔镜手术中术野暴露的基本原理
腹腔镜手术中，医生在腹腔镜的监视和指引下完成手术。由于腹腔镜有放大作用，画面清晰，且可利用腹腔镜旋转、进退改变视角和视野，更加充分地实现实时暴露。只要创造一个腹腔镜和手术器械可以进入术野的空间，实时地变换腹腔镜的角度和视野，就可达到较为理想的暴露。因此，腹腔镜手术暴露的基本原理就是采用一定的方法创造一个可以让腹腔镜和手术器械更加顺利进入和更加清晰地显露术野的空间。如采用变换体位、张力牵引方法充分暴露术野，进而通过手术技术显露目标组织和结构。
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术前准备
（1）选择合适病例
过度肥胖、腹腔严重粘连、肠管胀气、脾巨大、腹腔内占位性病变过大影响操作空间等均不能在腹腔镜下充分暴露。这些病例有的不适合腹腔镜手术，有的需做充分术前准备以保证术中良好暴露。
（2）保证术中胃肠道和膀胱处于空虚状态
清洁灌肠、术前胃管尿管、不注射阿托品（如麻醉允许）等，以保证术中胃肠道和膀胱空虚，便于创造一个更大的操作空间，便于牵拉胃肠道以达到理想的暴露。
（3）麻醉选择
麻醉效果要达到充分的肌肉松弛，减少对气腹的对抗，有利于维持一个相对足够的操作空间。
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腹腔镜手术中术野暴露的多种方式
在做腹腔镜手术的时候，经常讲一句话：扶镜手是团队的「火眼金睛」，助手是主刀的「金左手」，诚然，手术的过程中，主刀很期待助手能够提前预判并准确暴露视野(尤其是在游离阶段)。那么，我们能否通过可控方式获得良好的术野呢？
（1）改变布孔
腹腔镜手术布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影响为原则。为此，腹腔镜手术戳孔在病灶与左右操作孔之间遵循以病灶为顶点的等腰三角形原则，或者以病灶为中心呈扇形建立观察孔和操作孔的原则，左右操作杆夹角应大于60度有利于操作，且不影响腹腔镜暴露。有时常规戳孔不易暴露术野，可以增加操作孔以直达通常戳孔难于暴露的部位。如在进行右肝后叶或S8段切除时，增加一个右侧肋间戳孔，可以直达右肝后叶和S8段，从此操作优于传统的尾侧入路。
（2）调节镜头
腹腔镜犹如黑暗里的指路明灯和手术医生的眼睛，医生必须在腹腔镜的监视下才能手术。扶镜手要跟上主刀医生思路，掌握好扶镜技巧，使术野暴露达到最佳状态。有人将扶镜技巧总结为“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八字要诀。
“泡”指60-70°C温水浸泡镜头，可使镜头适应腹腔内相对较高的温度而显示清晰；
“擦”指擦拭干净镜头，消除镜头上的水珠以保证物镜显示清晰；
“平”指腹腔镜底座平，以使视野符合开腹习惯，一般以肝下缘和胰腺为水平位参照；
“中”指操作目标位于视野中央，始终将操作术野置于显示器中央以保证显露；
“进”指前进，使目标区域显示更清晰但视野缩小；
“退”指后退，使视野显示大但目标区域清晰度下降，一般用于了解术野与周围结构的关系；
“旋”指旋转，30度镜旋转可以从不同侧面观察目标组织结构；
“跟”指跟进主刀医生的思维。进、退、旋、跟实质上是要求根据手术需要实时调节腹腔镜视角和视野，以保证清晰暴露术野。
（3）助手有效的牵拉
如何获得良好的手术野，除了借助重力移位暴露术野外，牵拉推移妨碍性的结构是必要的，这种主动地牵拉方式才是王道。刚才说过，在腹腔镱结直肠手术中，最值得注意的是小肠和大网膜这两个“捣蛋鬼”。
因为它们经常滑动到腹部的各个区域，当大网膜或者小肠游弋至术野时，会带来很多麻烦事儿：小的麻烦可能会影响手术操作，大的麻烦可能会增加手术的风险，甚至出现离屏效应。
手术中，使用无损伤抓钳可轻柔地将上述这些结构牵拉推移至病变的对侧，在牵拉时需要注意两点:力度和方向。
第一，力度是保证有效牵拉的核心。
牵拉的力度既不能太大也不能太小，太大的力度可能会损伤器官或者组织；太小的力度不能提供有效的张力，不利于主刀准确进入游离的正确层面，这样不合理的张力，往小里说可能会延长手术的分离操作时间，往大里说，或增加手术的副损伤，为术后患者的并发症埋下伏笔！
第二，牵拉时注意方向。
在右半结肠切除术中，助手可以将大网膜牵拉上翻至横结肠上区，同时将小肠袢推至盆腔;而在进行左半结肠切除术的时候，助手的两个操作器械将已经固定的乙状结肠向左侧并头侧牵拉。
上述两个例子中，表明牵拉的目的不仅在于协助暴露视野，还在于为主刀医生提供有效的层面切割张力。
所以，我们常说的一句话就是：张力第一、平面第二、血管第三、区域淋巴第四。这样的顺序讲究的就是手术应有的操作次序，没有张力就盲目开刀，无异于瞎马临池，不出问题才怪。
胆囊床、结肠侧腹膜、肝胃韧带、胃结肠韧带、肠系膜附着处等都是固有附着点，腹腔镜手术中要尽可能结合体位调整，利用脏器固有附着点协助暴露。如:肝切除分离肝肾韧带时，助手用吸引管器杆将肝脏向上托起，主刀向下牵拉横结肠即可充分暴露肝肾间隙；腔镜胰体尾切除时，助手将胃结肠韧带向右下牵拉，主刀将胃向前牵拉有利于切开胃结肠韧带打开小网膜囊而暴露胰体尾部；腹腔镜脾切除时，助手用钝性杆状器械如肠钳或吸引器将脾脏向上托起，主刀将结肠脾曲向右下牵拉即可暴露、切断脾结肠韧带。
（4）调整体位
在腹腔镜的手术中，特别是胃肠道手术中，原则上，手术部位(目标器官)一般都应放置在腹腔内尽可能高的地方。比如在做右半结肠切除术的时候，患者的体位往往是采取「头高左侧低」的体位，而在做直肠手术的时候，术者往往采取的是「头低右侧低」的体位。尤其是在行超低位的直肠手术时，患者的体位还可能是极限的头低右侧低的体位。
这样的体位的原理在于，最大限度地利用重力进行暴露。妨碍暴露的周围结构在重力作用下可有效地从手术野移开，血液和组织液因流向低位也不会影响手术野。
为了这个目的，应将病人适当地安放在手术台上，以便手术中转动床位时能最大限度地利用重力暴露术野。在做腹腔手术的时候，我们经常遇到两个“捣蛋”的家伙，一个是大网膜，一个是小肠。我们学会利用重力作用，侧方倾斜病人体位是从手术野移走大网膜和小肠的有效措施。
（5）腔镜纱的应用
在做腹腔镜的手术时，腔镜纱是我们经常用到的，腔镜纱可以用来止血，可以用来保护腹腔内重要的脏器，还可以标记手术的层面，甚至还可以用来协助暴露手术野。
手术中，我们经常用到的是混织有一条不透X线的「钡丝纱」，将此类纱布浸泡盐水后，由10mm或12mm的套管送入腹腔内，此时，我们借助的就是纱布与腹腔脏器表面的物理摩擦力，在乙状结肠或直肠手术中，当将纱布展开放置在肠系膜下动脉与十二指肠水平部之间的区域时，可以方便暴露肠系膜下动脉根部；当将纱布放置在右下腹部末端回肠附近时，可以便于暴露乙状结肠系膜右侧的「黄白交界线」，诸如此例。
腹腔镜术中暴露的方法很多，要根据具体手术方式、手术时间、手术进程到达的部位、患者因素和手术者的经验具体灵活地应用，没有千篇一律的暴露方法和技巧。
腹腔镜手术举宫技巧
01
举宫时的着力点
举宫时着力点主要有三个位置：
一是子宫前壁，一般利用细杆前部背面力量维持子宫同举宫器纵轴在一个方向上，力量不会太大，通常仅仅是子宫本身的重力加上不大的组织张力；
二是宫颈及穹窿部，对于需要切开阴道及穹窿的手术，一般作用力于阴道穹窿，而不需要切开阴道壁的可以作用于宫颈；
三是阴道口，作为举宫杆杠的支点。对于作用力于宫颈的手术，只要选择粗杆顶住宫颈即可，而需要作用于穹窿的手术一般选用杯形举宫器。
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举宫病人体位注意点
举宫需要较大幅度的移动范围，因此对于体位有一定的要求。截石位一般是举宫的标准体位，需要注意两个问题：
其一是病人的臀部需要超出床沿5-8cm以上，因为头低位会导致病人屁股回缩，所以足够的超出床沿范围是需要特别注意的。为了避免病人平卧位时臀部下垂而影响腰椎等结构，可以在放置体位时就先轻度头低。
其二是观察腿架的结构，其支架结构下缘不能影响举宫器的两侧移动范围。
03
举宫器的选择
选择的基本原则就是两个基本元件是否符合需要和足够简便。
中间杆元件：足够长的光滑圆柱杆，钝头，粗细以方便进入宫腔为度。特别避免有棱角或螺纹。
外套管元件：分为带杯或不带杯，不带杯者为钝头圆滑粗杆，头端可顶住宫颈。基本要求是轻巧，简单而没有太多零部件，方便套入细杆，方便同细杆固定，方便同细杆间随时位置调整。
带杯者一般需要不同大小型号的杯子，基于经验，最常用的杯直径3-4cm左右。
杯口圆钝平滑。
对于子宫全切者一般杯体黑色为宜。
杯体材料能够耐受超声刀及电器械而不产生碎屑。
杯体长度根据手术需要。
杯体常用为圆柱型或倒锥形，圆柱形市场常见，倒锥形市场罕见。
倒锥形杯体在宫颈癌广泛手术，后穹窿切开手术，膀胱阴道间隙及D间隙的游离具有意想不到的价值。
杯口直径一般不需要大于宫颈阴道部直径，一般情况下宫颈具有良好的变形能力。
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关于斜口杯和平口杯的选择
早期设计举宫杯有斜口杯的设计，主要原理基于阴道后壁较前壁长。然而实际举宫时候会发现斜口杯并不那么理想。
理由之一，举宫杯进入阴道在举宫的过程中，很难保持纯正的斜口朝前放置。
理由之二，举宫时候一般需要举起子宫，当子宫被举起的时候，你会发现后壁增加的那点长度正好补偿了阴道角度变化需要的前后壁长度差，而平口杯完美地均匀作用于整个穹窿。
05
举宫器放置及举宫过程中如何避免子宫穿孔？
举宫穿孔是特别难堪的事情，特别是肿瘤病人的穿孔。
①穿孔后会增加严重并发症的机会。
②穿孔主要发生于中间细杆，而事实上举宫的主要作用力不在细杆。
③放置过程中适当探查宫腔和扩张宫颈管有时候是必要的。
④放置举宫器一定在腹腔镜进入腹腔形成良好视野之后。
⑤中间细杆放置好之后放置外套管或杯子时要时刻关注腹腔镜下子宫位置和形态变化。
⑥放置举宫杯时候一般需要石蜡油润滑。
⑦当外套管或举宫杯进入阴道之后，不能在非最大程度举宫状态下固定中间杆和外套管。对于作用力于宫颈的外套管，需要在内杆外管不固定的情况下使用外套管最大程度地上推举起子宫，然后在这个状态不松弛的情况下轻轻将中间细杆推至宫底后撤1cm后固定。当使用举宫杯时，需要将举宫杯最大程度顶住穹窿，在这种状态下将中间细杆推至宫底然后后撤1cm固定。举宫过程中不能移动中间细杆和外套管之间的相对位置。
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如何有效宫颈癌举宫？
宫颈癌举宫备受质疑，腹腔镜宫颈癌手术同样备受质疑，但是腹腔镜下宫颈癌手术在一定的条件下还是有其价值所在。
①宫颈癌举宫受力点需要避开宫颈，穹窿部受力是比较合适。
②宫颈的挤压破坏是需要避免的事情，因此中间杆一定是圆滑细杆，特别注意避免有螺纹的锥形结构。杯形举宫器需要中空，不能在杯里面加个装置顶住宫颈。
③使用倒圆锥形中空杯体举宫做宫颈癌手术或许是适合的选择。
腹腔镜分离技巧
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分类
组织分离按照器械的不同、分离的操作方法分为两种：
1、钝性分离
用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。方法是将这些器械或手指插入组织间隙内，用适当的力量，分离周围组织。这种方法最适用于正常肌肉、筋膜和良性肿瘤等的分离。钝性分离时，组织损伤较重，往往残留许多失去活性的组织细胞，因此，术后组织反应较重，愈合较慢。在瘢痕较大、粘连过多或血管、神经丰富的部位，不宜采用。
2、锐性分离
用刀或剪刀进行。用刀分离时，以刀刃沿组织间隙作垂直的、轻巧的、短距离的切开。用剪刀时以剪刀尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，在确定没有重要的血管、神经后，再予以剪断。锐性分离对组织损伤较小，术后反应也少，愈合较快。但必须熟悉解剖，在直视下辨明组织结构时进行。动作要准确、精细。
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分离原则
（1）充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。
（2）应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
（3）切割前必须辨认在粘连下面的组织结构或脏器。
（4）横切必须与器官边缘平行。
（5）多层粘连必须分离成单层。
（6）薄膜样粘连可用锐性分离，广泛的薄膜样粘连必须沿着器官边缘和粘连远端附着点分离，并尽可能去除所有粘连组织。
（7）横切可采用剪刀剪，也可采用电切割或激光切割。
（8）重要结构附近的分离操作用剪刀或超声刀较为安全，但如果应用电切割或激光切割则必须与重要脏器保持足够的距离。
（9）用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。
（10）切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝。
03
腹腔镜常用分离技巧
（1）腹腔镜下电刀分离
①在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。
②电凝钩有各种不同形状，其中L形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。
③使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。
④注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。
在分离炎性水肿的病变脏器时，可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有一个冲洗／吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。
（2）腹腔镜下超声刀分离
超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的手术的出血量和手术时间明显减少，手术困难度减少，使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术，超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及中速档位，使用剪刀形刀头一次剪切开﹔对于2~3mm较大动、静脉血管，可采用防波堤技术，即在准备切断处的血管近侧，先用剪刀形刀头进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5~10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构（如血管、神经等）分离时，超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。
（3）腹腔镜下撕剥分离
剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。
组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。
撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。
（4）腹腔镜下剪刀分离
一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点：
①直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微调即可安全快捷地抵达靶器官。
②先在浆膜层剪开一小的分离窗，然后闭合着剪刀插入，轻柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆膜，扩大分离平面并向纵深推进。
③ 如用单向活动剪，应将固定的剪刃插入要剪的组织下面，以活动的剪刀直视下剪切组织。
④由于电烧会使剪刀变钝，所以要节省着使用电烧。如确实需要应闭合着用剪背以低于200V的能量电烧。最好用电剪头去触有绝缘的分离钳，避免剪刀与组织直接接触电烧。
⑤不用剪刀时应拔出穿刺套管，以免意外刺伤腹内脏器。
04
不同粘连分离技术要点
（1）大网膜粘连
大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术术野的暴露。存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。切断大网膜断前结扎网膜内血管。
电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并发症；
超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其中血管闭塞完全。
（2）输卵管和卵巢的粘连
输卵管和卵巢的粘连影响输卵管蠕动和其拾卵功能。分离粘连目的是要恢复这两个重要的内生殖器官结构的正常解剖关系。
因电能、激光均会对十分脆弱娇嫩的输卵管伞部皱襞有不可逆的热损伤，导致其挛缩再粘连而影响其拾卵功能。故对大多数脆弱组织的分离术，包括伞端粘连分离及输卵管卵巢分离术，采用腹腔镜显微剪刀的损伤最小。
剪刀分离粘连要注意界线，分离术中不断用灌洗液冲洗手术创面检查出血点，以便精确止血。若冲洗液中见血液，应注意辨认出血来源。任何微小的出血均需给予止血。
（3）宫腔粘连
电针分层切开，避免切割过深造成肌层损伤。电针不仅有切割作用，也有探针及钝性分离的作用。在手术的过程中，要时刻保持视野的清晰，时刻要有保护子宫内膜的观念。手术过程要远观近看，以两侧输卵管开口为平面，秉承对称的原则，要去除疤痕，使宫腔恢复正常形态，有足够的容积，才能够随着宫液充盈起来。切割面平整，以利子宫内膜修复。
腔镜直视分粘，尽量用剪刀，减少热损伤，热的电切在切的过程中，有伤到肠管的可能，剪刀相对来说伤到肠管的可能性少一些。严重IUA需要由经验丰富的医生进行手术。选择恰当患者，术中辅助其他影像学技术，比如说造影、超声，严重粘连患者术中辅助腹部B超，可以进行指引，安全分离、减少穿孔，即使手术视野局限，也能便于确定内膜粘连的分离面。
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