上一期我们讲到下肢深静脉血栓形成（DVT）的临床表现和诊断，这期我们该聊聊肺栓塞是啥样了，该如何捉住这个看似无形的嗜血魔鬼！
肺栓塞是各种栓子（embolus），包括人体内和外源性的，顺血流堵塞肺动脉，导致肺动脉高压、急性右心衰竭，甚至低血压、休克和死亡的临床综合征（图1）。
图1 肺栓塞示意图
一
肺栓塞的栓子是啥东西，从哪里来？
内源性的栓子最常见的是深静脉内血栓形成，还有可能来自（上、下）腔静脉、肝静脉、右心室和右心房的血栓。
大家一定还听说过羊水栓塞（图2），严重威胁产妇和胎儿生命安全的羊水栓塞（ amniotic fluid embolism），还有脂肪栓塞、癌栓等。
图2 羊水栓塞
估计很少听说的还有心房内粘液瘤导致肺栓塞，右心系统的感染性心内膜炎赘生物脱落导致肺栓塞，甚至还有可能发生折断的导管电极等跑到肺动脉去了。有些疾病如自发气胸、外伤、手术和麻醉过程，存在肺动脉气体栓塞（gas embolism）的可能。
外源性栓子进入血管导致肺栓塞现实中不常见，除非你向血管内打了什么东西了。谁知道我们学医同学们怎么处理小兔子的？
向耳缘静脉打空气，导致肺动脉气体栓塞，可怜的小兔子折腾几下就不行了（图3）。
图3 兔耳缘静脉，用于注射
如果我说这世界上差不多人人都得过肺栓塞，你一定以为是胡扯，是耸人听闻。
大家是不是都有过输液，输液时难免有气泡进入血管，这些气泡很可能顺血流都跑到肺动脉去了，这就是气体栓塞，是肺栓塞的一种，这下大家明白了吧。
上面提到的情况只是让大家更深入理解肺栓塞，其实没有多少临床意义，不是真正的肺栓塞这种疾病。
二
肺栓塞很多、很要命，为什么很少见呢？
肺动脉及其分支就像一颗大树，主树干只有一个，左右肺动脉是分支，向下依次为叶、段动脉及其更小的分支，越是向下向外血管截面积越大（图4）。如果一块血栓堵在主肺动脉，很容易堵死，甚至人就因此死了，但同样的栓子如果碎了，跑到外周更远的肺小动脉去，这种情况在临床上甚至可以没有症状，这样看来大的肺动脉堵塞真要命啊！
图4 肺动脉系统
现实中其实很多肺栓塞并没有症状，少量小的栓子对于心肺构不成多大的影响。还有些肺栓塞的症状不明显，或者有了症状挺一挺过去了。肺栓塞往往没有非常特别或者特异的临床表现，很多被当成其他心肺疾病了，如冠心病、肺病等。
有些肺栓塞是尸检后才发现和诊断（图5），看图就知道，楞给堵死的。还有些肺栓塞病人没来得及诊断和治疗，甚至还没有到医院就死掉了，最终也不知道死于什么。外科大手术后死亡主要原因之一就是肺栓塞。
图5 肺栓塞尸检结果
肺栓塞发生的多，而实际上发现的很少。
三
肺栓塞怎么就这么厉害？
肺动脉堵塞后，肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，右心射血后负荷增加，严重导致右心衰竭，右心排血量下降，导致低血压甚至休克。肺动脉突然堵塞和急性的神经体液反应可以导致晕厥甚至发生猝死。我院某位教授当年腹腔镜术后突然上不来气，他自己告诉医生说是肺栓塞，可就在那一瞬间就不行了，没能再说一句话就永远离开了。
少数患者（不到10%）可以导致肺组织缺血性坏死，就像心肌缺血导致心肌梗死，我们称为肺梗死（pulmonary infarction）（图6）。
图6 肺梗死
如果没有及时诊断或者有效治疗，即便活过来，还可以导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTEPH），预后非常不好。当年河北的一位中年患者，气短伴咳嗽被误认为感冒1个多月，结果是肺栓塞后的慢性血栓栓塞性肺动脉高压，到了阜外医院手术也未能成功挽救生命。
图7 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
四
肺栓塞到底是怎样一种体验？
肺栓塞往往是突然发生，不止栓一次，治好后还可能再发，甚至反复发生。
临床最常见的表现是突发呼吸困难或者说气短，突然无力虚脱的感觉，尤其在活动后，感觉整个人突然不行了，严重时倒地或者发生晕厥、猝死。不明晕厥患者一定要排除肺栓塞，晕厥占肺栓塞患者的比例大约为20%（图8）。
图8 肺栓塞导致晕厥
可以有类似心绞痛的胸部闷痛，也可以是随深呼吸和咳嗽加重的胸膜性胸痛（pleural chest pain）。咳嗽不是特别多见（约占20%），咯血提示发生了肺梗死。
肺栓塞最常见的体征或者说医生最常看到的患者情况，排在第一位的是呼吸增快（占70%），其次心率增快（26%）。因为低氧出现紫绀的比例不高，只有10%，个别患者发热（图9）。肺部听诊，虽然患者呼吸困难明显，但肺很干净，听不到啰音是肺栓塞比较特异的表现。
部分患者存在单侧下肢肿胀、疼痛，或者已经确定为下肢深静脉血栓形成。
图9 急性肺栓塞的临床表现
如果出现了低血压或者休克表现，意味着肺栓塞患者是高危的，死亡风险很高，需要积极的溶栓治疗甚至介入、手术治疗。
五
肺栓塞的诊断和紧急处置
想到就能诊断，想不到就诊断不了；诊断手段不是问题，想不到问题就大了。
前面我们讲到下肢深静脉血栓形成的诊断，病史非常重要。如果存在发生静脉血栓栓塞的危险因素（如下），尤其那些临床可能性评估为高危的患者，应高度警惕（图10）。
强易患因素（风险＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
中等易患因素（风险 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼吸衰竭
激素替代治疗
恶性肿瘤
口服避孕药治疗
脑卒中
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
易栓症
弱易患因素（风险＜2）
卧床＞3天
久坐不动（如长途车或空中旅行）
高龄
腹腔镜手术（如胆囊切除术）
肥胖
怀孕/产前
静脉曲张
图10 肺栓塞临床可能性评估
存在各种危险因素的患者，突然出现难以解释的呼吸困难，活动后无力虚脱，或者出现以上描述的情况，应该立即想到可能发生了肺栓塞，尤其存在下肢肿胀、疼痛的患者。
看似没有任何危险因素的正常人，尤其年轻人，如果突发呼吸困难、虚脱和晕厥，查体呼吸、心率快，血压又低，也必须想到肺栓塞，而且这些人可能患有易栓症（thrombophillia）。
一妇科肿瘤患者，术后第一次下地突然倒地，即刻心肺复苏未能成功，那是我多年前下夜班的一个早上，至今印象深刻。
肺栓塞的临床症状，体格检查，包括各种常规检查很少有特异性的表现，主要还在于诊断的意识。
一旦临床高度怀疑肺栓塞，如果存在血液动力学不稳定或者休克，应该立刻抢救，在条件允许的情况下进行CT肺动脉造影检查，并启动溶栓治疗，溶栓有禁忌或者失败的患者，考虑介入或者手术治疗。
如果实在不允许做CT，可行床旁超声检查，如果存在右心室增大或者肺动脉高压，也应该迅速按照肺栓塞处理（图11）。一妇科门诊患者，厕所内突发晕厥倒地，我院麻醉科超声医生迅速为患者进行了超声检查，发现患者右心室明显增大，估测肺动脉压力明显增高，患者在气管插管和呼吸机通气后仍然实施了溶栓治疗。
血气检查氧分压水平对于肺栓塞的诊断或者排除，严重程度评估以及治疗决策意义不太大，但如果脉氧监测氧饱和度下降，意味着患者病情较重。
图11 肺栓塞超声心动图检查结果，图示右心室明显增大，室间隔被压向左侧
临床评估低度或者中度可能的患者，可以先行D-二聚体检查，如果阴性，基本上可以排除肺栓塞；如果D-二聚体阳性，则应该行CT肺动脉造影检查。肺动脉CT检查具有非常高的敏感性和特异性，如果CT结果为阴性，排除临床有意义的肺栓塞，不抗凝是安全的。
下肢血管超声检查如果发现了血栓，是可疑患者发生肺栓塞的有力佐证。
临床上也常规检测患者血液的肌钙蛋白（cTn）和B型钠尿肽水平（BNP或者NT-proBNP），以便对患者进行危险评估和分层，以便确定最佳的治疗方案（表1）。
表1 肺栓塞的危险分层和治疗决策
联系客服
