我感到很尴尬。
在我fellowship的第一年，主要是照顾白血病和淋巴瘤患者，根据肝和肾功能不全调整化疗药物剂量我相对比较老练。我感到很骄傲能够在没有药剂师坐在旁边的情况下完成化疗方案。在我fellowship第一年结束时，对我来说，能够很容易安排化疗药物治疗顺序，并自行调整用药（例如，额外的液体、额外的止吐药、根据肾脏功能降低剂量等）。
Fellow第二年，药剂师打电话给我，询问我为一位小细胞肺癌患者制定依托泊苷治疗方案，这让我感到很尴尬。
“你确定要给他全剂量吗？”药剂师提出疑问，”他的肌酐清除率有点低……”
我忘记了一些关于化疗的事情。
当然，我应该减少他的依托泊苷的剂量。如果不加以检查，我的失误可能会增加副作用的风险：细胞减少，恶心/呕吐，或更糟。
很快地确定了剂量后，我意识到，回顾哪些化疗是通过肝脏和肾脏清除的，并不像我第一年学习时那样容易。在过去的几周里，我需要查阅一些我已经有一段时间没有使用过的化疗方案的给药时间表。当与患者讨论某些化疗时，很难记住副作用特征。
总之，我忘记了一些关于化疗的事情。当治疗癌症时，免疫疗法和其他新的药物正在成为一种日益增长的，有时是主要的治疗方案，也许原因是我没有经常使用化疗。
在肺癌、黑色素瘤、前列腺癌和肾细胞癌等癌症中，化疗在某些情况下成为一种例外，而非一种常态。2018年发表的一项真实世界研究表明，在FDA批准各种转移性实体瘤免疫治疗后4个月内，超过60%适合患者接受了免疫治疗。我们小组最近在ASCO泌尿生殖肿瘤研讨会上提交的数据显示到2018年初，新诊断的晚期尿路上皮癌患者中，大约一半的患者接受了免疫治疗。
即使是在一年的fellowship中，免疫治疗使用的速度也是惊人的。正如我在黑色素瘤诊所学到的，基于CTLA-4和PD-L1治疗方案对疾病的神奇疗效，意味着我们甚至不应将化疗作为初始治疗。
这种转变需要理解大量新的副作用。事实上，免疫疗法和化疗相关的不良事件谱是完全不同的。这通常意味着要从医学院免疫学课程中去挖掘知识，而10年前，许多肿瘤学家就不必知道这些知识。许多免疫治疗的副作用是很微妙的，例如头痛信号性垂体炎，或新的疲劳信号性肾上腺皮质功能障碍。在免疫治疗时代，这些副作用可能会在随患者化疗而消失，因此需要更为重视。
虽然花费了大量的时间，但我已经变得更容易识别和管理检查点抑制剂的内分泌和非内分泌作用。免疫疗法的出现需要在神经学、皮肤学、风湿病学和内分泌学等领域的专业知识。
然而，在大多数情况下，免疫治疗比化疗耐受性好得多，严重不良反应的发生率是真实的，但与细胞毒性化疗相比相对较少。对于非血液疗法也有类似的类比，比如前列腺癌中的新型激素制剂。当然，许多肿瘤学家和病人希望在有其他选择时不惜一切代价避免化疗，我知道我经常这样。
但这种熟悉可能带来负面影响。
在我学习的早些时候，和主治医生在医院里遇到了一位患转移性前列腺癌的老人。几年前他做过前列腺切除术，但在过去的一年里他的前列腺特异性抗原(PSA)迅速升高。住院前的检查显示他的腰椎有两处骨转移，其中一处导致他隐隐作痛。但最令人担忧的可能是一个3厘米的肝脏病变，虽然没有活检，但很可能是转移性前列腺癌。他住院是因为他的背痛恶化。
化疗仍然发挥着重要作用，即使是在免疫疗法革命的疾病中。
我们从未发现他为什么没有早点接受化疗。但是，现在我主要在泌尿生殖或肺癌诊所轮班，我经常看到我认为很难忍受化疗的病人，即使他们没有严格的化疗禁忌症。有时我们会合理地给予毒性较小的治疗，即使不严格在临床指导方针之内。
这是宾夕法尼亚大学我们小组的一个研究重点。在前面提到的研究中，我们发现免疫治疗的使用非常普遍，即使是在符合顺铂治疗标准的患者人群中。相关研究表明，过去几周免疫疗法在晚期膀胱癌中的应用比例非常高，可能是因为副作用较少。
简言之，免疫疗法和许多其他低毒的新疗法，已经成为许多实体肿瘤的福音。但我们需要认识到，在没有明确证据的情况下，我们使用这种疗法的情况，化疗可能是更好的选择。
最近膀胱癌出现了这种情况：2018年5月，FDA发布的数据表明，与一线化疗相比，许多采用一线免疫疗法的患者的生存率较差，这导致FDA首次在肿瘤检查点抑制剂上贴上限定标签，这一点提醒人们，化疗仍然具有重大意义。甚至在免疫疗法革命的疾病中也能发挥作用。
诚然，许多关于肺癌、前列腺癌和肾癌等疾病的试验表明，新疗法优于传统化疗。虽然在这些疾病中放弃化疗是很有诱惑力的，但通常是由于患者的偏好，当我们在证据范围之外使用免疫疗法时，向患者描述是很重要的。一个很好的例子是一个PD-L1低表达的非小细胞肺癌患者：我经常试图向患者解释为什么在这种情况下他们需要化疗。在证明免疫疗法的合理性时，我很少遇到这种情况。
许多受训者都是从类似的经验领域开始的。
也许免疫革命最令人担忧的影响之一是今天的受训者可能越来越不习惯传统化疗的Dosing、给药方法和副作用。
当化疗不起作用时没关系，但当我们因为不太习惯使用而回避化疗时，是不好的。
诚然，有许多疾病，如血液恶性肿瘤，化疗可能总是在治疗中起着核心作用。事实上，我从在血液肿瘤轮转中了解到了大部分关于化疗副作用的知识。知道我们在白血病和淋巴瘤中使用的治疗方案有几十年的证据，我们感到有些安心。另外，我的师长前辈们对化疗非常满意，因为它们通常和他们在曾经学习中使用的一样。
正如一位导师告诉我的，通过免疫疗法和其他新疗法，许多医学生开始在一个类似的体验领域中展开。这通常对我的学习很有帮助，但也深有顾虑。
在这种情况下，我有时会想，如果我们采用化疗会发生什么？希望，在未来，我们使用新的疗法，因为它们是最好的药物，而不是因为我们希望避免化疗。
‘Immuno-Revolution’ Has Oncologists 'Forgetting About Chemo' - Medscape -Apr 10, 2019
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