壶腹部腺癌的病理诊断

上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科

壶腹部腺癌由于其特殊的病变部位、复杂的解剖学结构、多样的组织学形态特点和免疫表型特征，成为临床病理诊断的难点之一。

为了准确诊断壶腹部腺癌，我们需要熟悉壶腹部的基本解剖学和组织学形态特征。壶腹部（Ampullary Region）或是壶腹系统（Vaterian system）解剖学结构通常包括主胰管（Wirsung管）、副胰管（Santorini管）、末端胆总管、十二指肠大乳头等；组织学成分包括黏膜上皮及散在的APUD细胞、括约肌、神经系统等。其中主/副胰管、胆总管、十二指肠大乳头上皮均可以恶变为腺癌。需要注意的是：在肉眼观察时，主/副胰管和胆总管较易区分；但由于两者起源相似，在显微镜下壶腹部主/副胰管上皮（图1）和胆总管上皮（图2）均为柱状上皮、散在杯状细胞，其恶变的腺癌形态及免疫表型高度相似，难以准确鉴别，且两者预后相似，因此在壶腹部腺癌的分型上将两者归为一类。十二指肠大乳头上皮形态及免疫表型特点与十二指肠其他部位的上皮一致。

图1：主胰管上皮

图2：胆总管上皮

2010年版WHO消化系统肿瘤对壶腹部腺癌的定义包括三层含义：（1）这是一类发生在壶腹部、可以形成腺管样结构的上皮源性肿瘤。通常有肠型及胆胰型两种；（2）该类肿瘤可能起源于十二指肠黏膜上皮、胆总管上皮或是胰头部胰腺导管上皮；（3）壶腹部腺癌必须是发生在壶腹部中心，或环绕壶腹部，或完全占据壶腹部的肿瘤。这个定义强调了壶腹部腺癌的发生部位、组织来源、形态特点及分型。

壶腹部腺癌的流行病学及临床特点包括：（1）发病率低，但有逐年上升的趋势；（2）性别差异：男性多于女性；（3）好发年龄：60-80岁，但有家族性息肉病史、Gardner综合症或神经纤维瘤病的患者发病年龄较轻；（4）临床症状：通常包括持续性黄疸、腹痛、胰腺炎及体重减轻等；（5）影像学及内镜检查（包括活检）有助于该类肿瘤的早期发现与诊断。壶腹部腺癌的TNM分期标准强调了肿瘤的浸润深度（包括是否仅局限于壶腹部内、是否累及十二指肠肠壁、是否累及胰腺实质、是否累及临近其他器官等）、有无淋巴结转移和远处转移。这点与十二指肠腺癌类似，但与胰腺导管腺癌不同。

壶腹部腺癌根据组织学特点目前分为两型：肠型腺癌（约占50%-80%）和胆胰型腺癌（约占15%-20%），两者预后存在差异，前者较好，后者较差。这也是我们在临床诊断工作中需要尽量区分两种类型的意义所在。

肠型壶腹部腺癌的形态特点类似结肠腺癌（图3），包括：（1）肿瘤组织呈管状、筛孔状分布，腺样结构排列紧密，间质纤维组织反应相对较少；（2）肿瘤细胞假复层排列；（3）细胞核拉长或卵圆形；（4）可见“脏型”坏死。部分腺癌由腺瘤恶变而来，预后较好。需要注意的是十二指肠原发腺癌很少见，且大部分都发生在壶腹部十二指肠乳头区。

图3：肠型壶腹部腺癌

胆胰型壶腹部腺癌的形态特点类似胰腺导管腺癌或是肝外胆管细胞癌（图4），包括：（1）肿瘤由不规则形态的导管（单层或分支）及丰富的纤维组织构成；（2）部分肿瘤细胞可以形成复杂的乳头状、微乳头状或小簇状结构；（3）肿瘤细胞异型性更大，核分裂像更多。

图4：胆胰型壶腹部腺癌

部分壶腹部腺癌可以根据显微镜下典型的形态特征将其区分为肠型腺癌或是胆胰型腺癌。但在实际工作中，这两型腺癌的HE形态往往有重叠，这就需要进行免疫组化检查辅助诊断。如表1所示，肠型腺癌和胆胰型腺癌的免疫表型存在明显差异。需要注意的是：（1）常用的抗体CEA、CA19-9和CK19在两型腺癌内均可表达，鉴别意义不大；（2）约34%的壶腹部腺癌SMAD-4缺失。此外，有文献指出仅将MUC1阳性同时CDX-2阴性的腺癌定义为“胆胰型”，其他免疫表型的腺癌定义为“非胆胰型”，两者预后存在明显差异。这点也可以应用到我们临床诊断工作中。

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肠型

胆胰型

CK7

CK20

MUC1

MUC2

MUC5AC

CDX2

表1：壶腹部腺癌的免疫表型特征

目前，胰腺壶腹部腺癌还未发现特异性的分子标记，分子病理领域尚有待进一步探索和研究。

参考文献

1.Histology for Pathologists By Mills,Stacey E.

2.WHO Classification of Tumours of theDigestive System Edited By F. T. Bosman, F Carneiro, R.H. Hruban, N.D. Theise.

3.Clinicopathological Study of Carcinomaof the Ampulla of Vater with Special Reference to MUC1, MUC2 and MUC5ACExpression. J Clin Diagn Res. 2017May;11(5):EC17-EC20.

4.Histomolecular phenotypesand outcome in adenocarcinoma ofthe ampullaof vater. J Clin Oncol. 2013Apr 1;31(10):1348-56.

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