图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）

甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。

甲状腺解剖及颈部解剖

1、甲状腺包膜。

2、甲状腺动、静脉。

3、甲状腺淋巴回流。

4、甲状腺神经。

5、颈部解剖。

甲状腺手术适应症和禁忌症

适应症

1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。

2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。

3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。

4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。

5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。

禁忌症

1、青少年症状较轻者。

2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。

甲状腺解剖概要

1、甲状腺。

2、甲状腺血管。

3、甲状腺淋巴回流。

4、甲状腺神经。

5、甲状旁腺。

（图源：太帅图库）

（图源：太帅图库）

甲状腺次全切除术

适应证

1、原发性甲状腺机能亢进。

2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。

3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。

4、多发性甲状腺腺瘤。

手术及注意事项

1、麻醉：全麻气管插管。

2、术式：甲状腺次全切除术。

3、切除腺体的量：保留10克。

4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

术前准备

1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。

2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。同时告知禁食禁水的重要性。手术当日护士在接患者入室前主动与其交流，介绍手术室环境，认真耐心解答患者疑问。

手术操作示意图

切面缝扎止血时不宜过深

缝合甲状腺包膜不宜过深

甲状腺下动脉结扎部位

甲状腺下动脉与周围组织的关系

中虚线表示喉返神经的变异——喉不返神经

结扎甲状腺下动脉应靠近颈总动脉

迷走神经与喉返神经

左右喉返神经的行径

术中配合

巡回护士：

1、打扫手术间，准备并检查物品，连接负压吸引装置。

2、与洗手护士双人核对病人信息，包括姓名，病区，床号，住院号，核对腕带，询问手术部位，过敏史，有无进食，身上有无金属，有无活动假牙，清点并核对带药或物品。

3、协助病人移至手术台并妥善安置。

4、建立静脉通道：甲状腺血供丰富，手术时易发生出血，通畅的输液通路是保证手术安全、麻醉顺利完成的重要措施。评估穿刺部位血管充盈度，选择走向直、弹性好的血管穿刺。常规选择22Ｇ静脉留置针，与输液通路通过一次性三通延长管连接，以利于麻醉医师术中给药。视患者情况和麻醉医嘱严格控制输液速度与量，以免发生肺水肿、心功能不全等。

5、手术体位：仰卧位，肩部垫一肩垫使肩垫高，头后仰30°～35°，充分显露颈部，颈部不要过度后伸，以免加大颈部张力压迫甲状腺，使甲状腺激素人为分泌增多，诱发血压升高、心率增快乃至甲状腺功能亢进危象的发生。手术床调至头高脚低15°～20°，有利于头颈部静脉血液的回流，减少创面渗血。摆放体位时应观察患者的面色、呼吸、脉搏及血氧饱和度等情况，询问患者的感受，尊重患者的隐私，不可过分暴露患者的身体。

6、细节管理：注意细节管理。用红霉素眼膏均匀涂于结膜内，外敷无菌小毛巾，预防眼红、干涩、疼痛等不适。粘贴一次性负极板于臀部或下肢肌肉丰富处，避开骨骼、关节。正确摆放“大”字手术体位，遵循手术体位摆放总体原则。

7、协助洗手护士穿手术衣，并于术前、关闭体腔前、关闭体腔后缝合伤口前、术后与洗手护士共同清点、登记手术器械、辅料等数目。

8、及时供应手术所需物品；监督手术人员严格执行无菌操作，如有违反及时予以纠正。

手术过程

1、递两把有齿卵圆钳给医生，消毒皮肤（范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘）。

2、递小治疗巾，自下颌始，横铺一小颈单，将小颈单上部向上翻转遮盖头架。两块治疗巾，分别铺于对侧、近侧，然后一块治疗巾竖铺于手术部位的上方，用4把巾钳固定。

3、递手术贴膜、无菌灯罩，协助医生固定电刀、吸引器皮条。与巡回护士接好超声刀，并检测使用。

4、递有齿镊提起切口边缘，递2块干纱布，手术刀切开皮肤，干纱布拭血。

递甲状腺拉勾暴露手术部位。

递小直角，小弯带3/0线结扎，超声刀辅助。

递小弯、小直角分离，电刀、超声刀切断，带3/0线结扎。

术后并发症

1、呼吸困难和窒息。

2、喉返神经损伤。

3、喉上神经损伤。

4、手足抽搐。

5、肺部感染。

6、甲状腺危象。

甲状腺手术体位改进

传统体位

肩、背部垫高，头部尽力后仰，使下颏气管胸骨接近直线，以暴露手术野，但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动受到限制,病人常有胸部压迫感，甚至呼吸困难，从而出现甲状腺手术体位综合征，即术中出现心率加快、血压升高，甚至出现喉痉挛，术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状。

如何改进？

1、使用头部固定架和颈部小圆枕。

2、采用灵活手术体位。

灵活手术体位

具体方法

1、麻醉后，先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均采用常规体位。

2、对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部。

3、有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当垫高头部。

灵活手术体位摆放操作要求

1、体位垫

体位垫需要3种垫：背垫、颈垫、头垫,背垫是体位安置的关键,着力点在颈背交界下方2~3cm处，垫好后头高度以自然垂下刚接触到手术台为佳，颈垫不要太高，能起到支撑保护颈部作用即可，头垫用中空圆形垫，以稳定头部，在头垫的下方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度。

2、头架的位置

头架放置其实非常重要，但常被忽视，头架位置放置离颈部越近，则术者肘部活动越受影响，作者体会头架放置在头顶处，高度离手术台30~40cm最佳，既不影响患者呼吸及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作。

3、采用灵活手术体位必须服从手术

不应在手术关键步骤需要手术野显露充分（如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除，上下极处理，喉返神经的解剖）改变体位而影响手术操作。

甲状腺手术可以没有痕吗?

1、做为一种市场需求，全内镜下甲状腺手术应运而生。

2、全内镜甲状腺手术日益受到众多爱美病友的青睐。

3、效果不低于甚至高于传统治疗的前提下，尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦(外科现实问题)。

Miccoli手术与内镜手术切口对比

完全腔镜下甲状腺手术(TET) Total Endoscopic Thyroidectomy

颈部无疤手术属美容手术，有点微创

1、创伤要从多方面考虑。

2、单纯手术的创伤可能大。

3、颈外侧区清扫术的创伤就小。

4、日后生活影响小（心灵创伤问题）。

根据不同的入路分胸乳入路、腋乳入路、腋路等。

经胸乳入路腔镜下甲状腺手术

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