编者按：
疫情来袭，举国同心。为使临床医生更好的进行病例经验交流，肿瘤瞭望特别推出“乳腺圆桌派”临床病例诊疗系列活动，每期我们将甄选出临床疑难病例，并请乳腺肿瘤医生对治疗方案进行投票，再邀该领域大咖专家进行全面解读，分享诊疗经验。从实际病例出发，落地临床诊疗，为乳腺肿瘤医生搭建线上学习交流平台。
本期“乳腺圆桌派“针对一例HER2阳性乳腺癌患者的病例展开调研，共收集到278份调研投票。我们再次邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、福建省肿瘤医院刘健教授、北京大学人民医院王殊教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，对该例HER2阳性乳腺癌患者从其早期新辅助、辅助治疗到疾病进展及后续的治疗展开点评和讨论。
? 建议在WIFI下观看
病例概要
殷咏梅教授
江苏省人民医院
针对该患者，术前您是否考虑行新辅助治疗？
王殊教授
北京大学人民医院
对于T2N1M0、HR-/HER2 的ⅡB期乳腺癌患者，首先新辅助治疗是其优选方案。因患者肿块较大，新辅助治疗一方面能达到缩瘤降期的目的，另一方面新辅助治疗药物的反应对后续治疗有很好的指导意义。2017年帕妥珠单抗未上市，当时会考虑含有蒽环、紫衫联合曲妥珠单抗的方案比较合适，如AC-TH或FEC-TH方案。而在今天会首选TCHP的方案进行新辅助治疗。
刘强教授
中山大学孙逸仙纪念医院
对这类ER-HER2 且Ki-67较高的患者，肿块4cm直接行手术切除是可实现的，但这类患者容易短期内发生转移。而影响患者总生存的关键，相比局部肿物的切除，更重要的在于目前可能潜在转移到全身的亚临床病灶对系统治疗的反应。我同意王殊教授的观点，建议先行新辅助治疗，既可降期又能观察肿瘤对治疗的反应，能很好的帮助我们判断该患者的远期预后。在2017年AC-TH是我的首选，而如今我会更倾向选择AC-THP方案，当然TCHP也是完全可行的方案。
网上医生投票结果揭晓：多数医生选择行新辅助治疗方案，TCbHP和THP是更多的选择。
殷咏梅教授
江苏省人民医院
患者当时并未行新辅助治疗，手术后此时的辅助治疗方案您会如何考量？
刘强教授
中山大学孙逸仙纪念医院
患者未行新辅助治疗，综合考虑高危因素：肿块4cm伴2个淋巴结转移。APHINITY研究提示对淋巴结阳性的患者，曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗相比曲妥珠单抗 化疗，能提高3年iDFS绝对获益达1.8%，6年的绝对获益达4.5%。ER阴性的患者，近期复发风险又比较高，我会建议用曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗的方案。
王殊教授
北京大学人民医院
我同意刘强教授观点，在HER2阳性乳腺癌辅助治疗的研究数据中，证据级别比较高的APHINITY研究提示，对于这类淋巴结阳性高危亚组及HR阴性的患者双靶联合化疗相比单靶联合化疗的获益会更高。对辅助治疗的方案选择上与新辅助治疗会有不同的考量，术前新辅助治疗主要考虑在短期内让肿瘤快速缩小，所以会选择比较强的TCHP治疗方案。但该患者现已完成手术治疗，考虑到后期会进行强化抗HER2治疗，在辅助治疗阶段考虑AC-THP也是不错的选择。
网上医生投票结果揭晓：大部分医生投票选择曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗的治疗方案。
病例治疗
第一次进展
殷咏梅教授
江苏省人民医院
患者在曲妥珠单抗治疗结束后3个月出现转移，您会如何考虑此时的治疗方案？
刘健教授
福建省肿瘤医院
该患者曲妥珠单抗治疗结束3个月出现耐药。这类耐药患者遵循的原则是不再重复选择经治的药物，包括既往的抗HER2治疗和化疗方案。选择曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗理论上也可以，但CLEOPATRA研究中只有10%左右的患者既往用过曲妥珠单抗。结合既往证据来看，PHENIX 研究中既往都是曲妥珠单抗经治的患者，所以我更倾向吡咯替尼联合化疗。
王殊教授
北京大学人民医院
这类HER2阳性乳腺癌患者在抗HER2治疗后出现进展，原则是继续行抗HER2治疗，曲妥珠单抗 化疗在无药可用的情况下也可选择。由于曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗在CLEOPATRA研究中仅只有10%左右的患者既往用过曲妥珠单抗＞12个月进展，严格意义来讲，与此患者曲妥珠单抗结束3个月进展人群并不相符。EMILIA研究结果显示，与卡培他滨联合拉帕替尼相比，T-DM1能显著提高既往接受过曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的晚期HER2阳性乳腺癌患者的PFS，因此我更倾向选择T-DM1。
刘强教授
中山大学孙逸仙纪念医院
该患者为曲妥珠单抗原发性耐药，后续治疗我不会选择曲妥珠单抗 化疗的方案。目前对于曲妥珠单抗原发性耐药，已有的研究报道有效解决方案主要是三种：1、T-DM1，但当时国内不可及；2、换用不同作用机制的靶向药物TKI联合化疗；3、BOLERO2研究中有纳入部分原发性耐药的患者，可选择依维莫司来逆转原发性曲妥珠单抗耐药。
目前双靶的CLEOPATRA研究中并未纳入曲妥珠单抗原发性耐药的患者，因此没有研究证据表明双靶治疗对这部分原发性耐药的患者有效。因原发性耐药有相当部分患者是由于HER2的胞外段缺失所致，因而不管是曲妥珠单抗还是帕妥珠单抗都无法结合到靶细胞上，所以疗效可能也不会太好。
网上医生投票结果揭晓：多数医生选择曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 化疗或T-DM1治疗。
病例治疗
第二次进展
殷咏梅教授
江苏省人民医院
患者肺转移经曲妥珠单抗 白蛋白紫杉醇治疗3个月左右出现肝转移，此时治疗方案您会如何选择？
刘强教授
中山大学孙逸仙纪念医院
该患者一线治疗与辅助治疗的疗效反应有相似之处，都属于原发性曲妥珠单抗耐药。也证实对曲妥珠单抗原发性耐药的患者继续曲妥珠单抗治疗，疗效不佳。上述选项已说明对于原发性耐药的三种选择，因 T-DM1在当时国内未可及，选择拉帕替尼或吡咯替尼联合化疗会更为实际，综合考虑既往证据和患者经济因素，我会优选吡咯替尼联合化疗。DS-8201是比T-DM1更好的一种抗体偶联药，2019年SABCS大会中报道的DESTINY-Breast01研究证实DS-8201在平均经治6线的患者（所有患者经曲妥珠单抗及T-DM1治疗）中，客观缓解率（ORR）达60.9%，疾病控制率DCR达97.3%，临床获益率CBR为76.1%，中位缓解时间为14.8个月，中位PFS长达16.4个月。如有入组DS-8201相关临床研究的机会，我认为是很好的一种选择。如无临床研究的机会，优选推荐吡咯替尼 化疗。
刘健教授
福建省肿瘤医院
在解救治疗继续选择曲妥珠单抗，TTP仅3个月，该患者曲妥珠单抗原发性耐药这点是非常明确的。正如刘强教授所提到的曲妥珠单抗原发性耐药的机制原因可能在于胞外段的脱落，如选择T-DM1，因无法结合到靶细胞，疗效不会太好。结合目前研究数据和耐药机制的考量，更优选吡咯替尼联合化疗。
网上医生投票结果揭晓：医生多数支持的T-DM1治疗方案。
病例治疗
第三次进展
殷咏梅教授
江苏省人民医院
此时患者经T-DM1治疗后再次出现颅内转移及肝转移进展，后续治疗方案您如何选择？
刘健教授
福建省肿瘤医院
我会优选吡咯替尼 化疗。
刘强教授
中山大学孙逸仙纪念医院
我同意刘健教授观点。在脑转移患者，更应该选择小分子TKI类药物，而TKI类药物中，结合既往吡咯替尼联合化疗对比拉帕替尼联合化疗的研究结果，优先推荐吡咯替尼联合化疗。
王殊教授
北京大学人民医院
在2019年SABCS会议中有报道抗HER2治疗的TKI药物图卡替尼穿越血脑屏障的能力较强，如有该药相关的临床研究也可入组。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生支持吡咯替尼 化疗的治疗方案。
病例治疗
总结
殷咏梅教授
江苏省人民医院
本患者是一个HR-/HER2 曲妥珠单抗原发性耐药的患者。对于这类患者我们的原则是继续抗HER2治疗并更换之前的抗HER2治疗和化疗方案。三位专家对患者的全程治疗都阐述了非常好的意见，包括新辅助治疗方案和辅助治疗方案的考量抉择，并且对曲妥珠单抗原发性耐药后的应对方案做了非常全面的指导。通过此乳腺圆桌派的病例实战，我们对HR-/HER2 患者从新辅助治疗的选择到复发转移后一二三线选择有了全方位的了解，希望能给临床医生带来参考和借鉴。最后，再次感谢参与讨论的刘强教授、王殊教授、刘健教授的精彩发言，也感谢参与网络投票和关注的各位专家和同行们，期待我们的乳腺圆桌派第五期再见！！！
与会专家简介
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
联系客服
