「干货」曹克将：室性心动过速的药物治疗

近年来，非药物治疗方法进展迅速，但室性心动过速（室速）的药物治疗地位仍然不可动摇。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，南京医科大学第一附属医院曹克将教授详细讲述了室性心动过速的药物治疗。

室速的治疗策略应根据患者有无结构性心脏病，有无合并心功能不全，室速的原因是否为遗传性心律失常综合征，是否为低钾、洋地黄过量、抗心律失常药物（AADs）导致心律失常等。

抗室性心律失常治疗的特殊考虑

●未达到ICD治疗标准的室速患者。

β受体阻滞剂是一线治疗药物，若负荷量无效，可在监视副作用下试用胺碘酮或索他洛尔。

●反复发作室速/室颤并频繁放电的患者加用AADs，和（或）射频消融控制复发室速或ICD放电。

不同类型室速的药物治疗策略

1.非持续性室速（NSVT）

（1）无结构性心脏病NSVT

大多数单形性NSVTs起源于右室/左室-流出道，只有在患者有症状、无休止发作或引起左心功能不全时才需要治疗（心脏猝死非常罕见），选择的药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或Ic类AADs。β受体阻滞剂用于乳头肌室速；左室假腱索室速使用维拉帕米治疗。

（2）结构性心脏病NSVT

对于多形性NSVT，如为冠脉缺血，应首选血运重建治疗；若为儿茶酚胺敏感性室速，应用β受体阻滞剂治疗，必要时植入ICD；尖端扭转性室速应避免使用影响复极化的药物。

左室射血分数大于40%的无症状NSVT患者，不需要特殊的抗心律失常治疗，主要治疗基础性心脏疾病进行治疗。

对于血运重建等治疗措施仍未能改善临床症状的NSVT患者，则应考虑AADs。

2.心肌梗死后室速

心梗后室速推荐使用的药物为β受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔，或胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗；不推荐使用Ic类抗心律失常药。

3.扩张性心肌病室速

胺碘酮对于扩张性心肌病导致的室速有一定疗效。伴有低射血分数的患者，应给予β受体阻滞剂治疗。

4.肥厚型心肌病（HCM）合并室性心律失常

在HCM患者中，β受体阻滞剂和维拉帕米不能预防心脏性猝死（SCD）。β受体阻滞剂降低左室流出道的压差梯度，延长左室舒张充盈时间，达到治疗目的。

在HCM合并室速患者的非随机研究中，与常规的AADs相比，胺碘酮可减少室速发作和SCD的发生。

5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）室性心律失常

此类室速常呈左束支传导阻滞状态，在程序刺激时可诱发多形性室速，反复室速发作、晕厥或心脏骤停的患者发生SCD的风险较高。

药物治疗首选β受体阻滞剂和索他洛尔，无效时可选用胺碘酮或联合治疗：胺碘酮/β受体阻滞剂、胺碘酮/普罗帕酮。

6.心功能不全室速

●胺碘酮是较理想的药物，β受体阻滞剂可降低心梗后心衰合并室速的猝死率。

●I类药物具有较强的负性肌力作用和致心律失常作用，应该避免使用。

●索他洛尔不适用于心衰合并室速患者。

7.伴或不伴有心力衰竭的左室功能受损

2015年ESC室性心律失常治疗和SCD预防指南推荐，对于心衰合并收缩功能不全的患者，可使用ACEI、β受体阻滞剂等药物，以降低死亡率和SCD风险（如下图）。

8.遗传性心律失常（LQTS）

●β受体阻滞剂是治疗LQTS的一线药物，可以明显降低死亡率（治疗死亡率为6%），但是仍有25%患者发生晕厥等症状。

●LQTS治疗后发生风暴的概率为10%/5年。

●处方后不再调节剂量，应按最大化药量治疗（运动试验HR≤130次/分）。

●患者出现呕吐、腹泻，不应突然停药。

●足量药物引起心动过缓或窦性静止，应进行起搏治疗。

Brugada综合征患者，使用ICD和奎尼丁治疗，可减少电风暴的发生；儿茶酚胺敏感性室速，应用受体阻滞剂治疗； 极短联律间期室速，维拉帕米可有效终止并预防发作；加速性室性自主心律，多为良性异位心律且为一过性，对心律失常本身不需要进行处理，阿托品可终止异位心律。

9.持续性室速

（1）持续性室速的急诊处理

对于持续性室速伴血流动力学稳定的患者，应用电或药物（利多卡因）复律进行治疗。无结构性心脏病的室速患者，可使用β受体阻滞剂；结构性心脏病持续性室速患者，可使用胺碘酮治疗；Brugada综合征患者使用异丙肾上腺素治疗。

（2）持续性单形性室速的药物治疗

●特发性室速的药物治疗选用索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮，但应注意副作用和致心律失常作用。

●心脏病患者室速的药物治疗，首选药物为索他洛尔（可明显降低ICD电击率）。

β受体阻滞剂的效果比索他洛尔差，但也有报道二者效果相当；胺碘酮虽然可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不能降低死亡率。

（3）持续性多形性室速的药物治疗

ICD是持续性多形性室速/室颤患者的主要治疗措施，但需排除可逆性原因。

可选择的药物包括β受体阻滞剂、奎尼丁、维拉帕米与β受体阻滞剂联用、氟卡尼与β受体阻滞剂联用等。

10.室速/室颤电风暴

24小时内连续发生3次或3次以上的室速/室颤称为电风暴，治疗目的为减少风暴发生，提高生存率。

●β受体阻滞剂可提高短期预后（必要时可同时静脉应用），联合胺碘酮可提高电风暴患者心律的稳定性。

●冠脉痉挛患者应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和硝酸酯类药治疗。

●针对病因治疗。

最后，曹教授总结称，抗心律失常药物治疗具有一定的局限性，不能根治室性心律失常并且多数有明显的心脏和（或）心脏外副作用，多数不能降低死亡率（尤其是心梗后慢性心衰患者），也不能作为SCD的一级预防药物。同时，抗心律失常药物应用具有许多不规范问题，存在诸多需要改进的方面。因此，期待新的、安全有效的治疗室性心律失常的药物出现。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 潘欢