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愈她百家谈 | 朱丽教授解读“三阳”乳腺癌的治疗现状及进展

朱丽教授



朱丽教授访谈


《肿瘤瞭望》

请您简单介绍一下乳腺癌亚型中三阳乳腺癌的特点。

朱丽教授:“三阳”乳腺癌是一种通俗的说法,即指ER、PR、 HER2均呈阳性。众所周知,ER、PR、HER2均为阴性时称为“三阴”,于是相对于“三阴”提出“三阳”的概念,相对“三阴”而言,“三阳”是一种非正式用词,文献或学术演讲中不一定会有专门定义。我们之所以关注这部分患者,是因为其有一些独到的特点。首先,我依然会把“三阳”患者归于HER2阳性的大类,因为HER2阳性是乳腺癌的高危因素,HER2阳性患者抗HER2靶向治疗价值明确,所以我们会将其归在HER2阳性一类。然后再去看HER2阳性患者群中激素受体状态,若为阳性,就可以定义出“三阳”的概念。

 

HER2阳性患者激素受体状态不同,其复发风险、预后、对于抗HER2治疗的获益均不相同。从预后来讲, HER2阳性患者中激素受体阴性患者比激素受体阳性患者预后更差。它的复发模式是在1-2年或2-3年会有一个复发高峰,该高峰会比激素受体阳性的患者更高,但是随着时间的推移,复发风险会慢慢降低。然而激素受体阳性患者的复发高峰是持续存在的,比如说它在1-2年会有复发高峰,在3-5年或5-10年也有复发高峰的长期存在,这可能是由于ER通路与HER2通路之间有很多的cross-talk所造成的。激素受体阳性的患者,可能会由于HER2阳性导致其对某些内分泌治疗不敏感;同样,HER2阳性的患者,也可能因为激素受体是阳性导致对抗HER2治疗不敏感。虽然我们把HER2阳性患者激素受体状态做了分型,但是如果我们去回顾抗HER2靶向治疗的获益,包括HERA、 NSABP B-31、NCCTG N9831和BCIRG 006研究,我们就可以看到不论激素受体的状态怎样,患者均能从抗HER2的靶向治疗中获益。所以回到我们最初的定义,“三阳”性乳腺癌仍属于HER2阳性为主导的一类乳腺癌。



《肿瘤瞭望》

“三阳性”乳腺癌是一个特殊的类型,在ER/PR、HER-2都阳性的情况下,治疗效果欠佳是否与靶点之间可能存在的cross-talk有关,是否有更好的解决方式?

朱丽教授:“三阳”其实是依靠免疫组化里ER、PR、HER2的状态表达来定义的。但在分子分型的时代下,若做PAM50等基因水平上的分子分型,则会发现并不能简单的用激素受体状态去区分不同HER2阳性的乳腺癌。在新辅助的临床试验CALGB 40601 和一些其他辅助的临床研究里,均会做一些探索性分析,把所有的可能从抗HER2治疗中获益的患者用PAM50等工具做分子分型,从而发现有一大部分激素受体阳性的乳腺癌患者并非HER2过表达型,而是Luminal型。因为此类患者不是HER2 enrichment型,所以有可能对抗HER2的靶向治疗不敏感,即我们临床定义的“耐药”。在2018年的SABCS会议上以及刚刚Hope Rugo教授提到的一些CDK4/6抑制剂研究里均提及,分子分型以后的Luminal型患者使用联合CDK4/6抑制剂可能更有效。当然这些研究目前都在I期、II期的临床试验探索性阶段,暂无用来指导临床实践的数据。我们也非常期待有更好的结果去改善这部分患者的预后。



《肿瘤瞭望》

目前国内外对晚期三阳患者解救治疗选择主要有哪些?帕妥珠单抗已在国内获批上市,此类患者的临床实践又将发生哪些变化?

朱丽教授:这是一个很好的问题,过去大家认为,激素受体阳性且HER2阳性患者是否可以避免化疗,仅采用内分泌治疗加靶向治疗或者双靶治疗是否效果更好?这类研究在复发转移乳腺癌患者中一直在进行。最初的TAnDEM研究,纳入的HER2阳性激素受体阳性患者对照组仅用AI,不用抗HER2靶向治疗;研究组是AI联合曲妥珠单抗。结果显示试验组PFS由2.4个月提高到4.8个月,延长了一倍。但是只有不到5个月的PFS,和化疗联合靶向或双靶比较的结果又是怎样?CLEOPATRA研究中双靶联合化疗组(帕妥珠单抗 曲妥珠单抗 化疗)PFS达到18.5个月,而单靶联合化疗组(曲妥珠单抗 化疗)PFS至少12个月。以上12个月(曲妥珠单抗 化疗)和5个月(曲妥珠单抗 AI)的PFS差距体现出曲妥珠单抗不联合化疗效果不理想。

 

基于TAnDEM研究和CLEOPATRA研究的设计,诞生了PERTAIN研究,即一线激素受体阳性、HER2阳性的mBC患者,是否可以使用AI联合曲妥珠单抗 帕妥珠单抗提高疗效?研究证明,与AI 曲妥珠单抗比,AI联合双靶的PFS可延长到近19个月,相较AI联合单靶具有统计学差异。值得注意的是,入组的患者在内分泌治疗和靶向治疗之前,允许使用诱导化疗。两组患者有55%以上先用化疗 靶向方案,再用内分泌 靶向方案。换言之,和TAnDEM研究比,PERTAIN研究不是单纯的内分泌联合靶向的研究,而是在化疗稳定了的基础上再进行内分泌治疗的维持。这也是PERTAIN研究取得双靶组中位PFS近19个月、单靶组近16个月的良好结果的原因。该研究相对于TAnDEM研究AI联合曲妥珠单抗的4.8个月的PFS有巨大差别。

 

综上所示:激素受体阳性的HER2晚期乳腺癌患者,化疗联合靶向治疗仍是更标准、更有效的治疗方案。在化疗有效以后再用内分泌治疗联合靶向维持也可能是不错的选择。但是如果要放弃化疗,直接用AI联合双靶,效果可能欠佳。所以目前为止,对三阳患者我们要关注到激素受体阳性的特点,但是从一线mBC治疗的角度来看,化疗联合双靶(帕妥珠单抗 曲妥珠单抗)仍是金标准。国内之前没有帕妥珠单抗,现在实现了药物的可及,我们期待这个药能够给中国患者带来更多的获益。我相信不管是对mBC患者、辅助治疗患者,还是新辅助治疗患者都会有带来更大的获益!


专家简介

朱丽教授

香港大学外科学硕士

上海交通大学外科学博士

上海交通大学医学院附属瑞金医院

乳腺外科二病区主任

硕士研究生导师

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青委副主委

中国研究型医院乳腺专业委员会常务委员

中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员




(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)

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