颈动脉狭窄的脑卒中风险评估现状和思考

颈动脉狭窄占所有缺血性脑卒中病因10％～25％，90％为动脉粥样硬化性狭窄，因此本研究中颈动脉狭窄特指动脉粥样硬化性狭窄。既往试验表明，手术治疗严重颈动脉狭窄的疗效优于药物，但随着药物的发展，手术的优势正在受到质疑。无创影像技术的发展有助于筛选脑卒中风险高危的颈动脉狭窄患者，进而提高手术获益。

本研究就颈动脉狭窄的定义、流行病学、与缺血性脑卒中的相关性及风险评估等问题进行阐述，以期能根据脑卒中风险分层为颈动脉狭窄患者选择合理的治疗方式。

颈动脉狭窄的定义

动脉粥样硬化可以发生在颈动脉的任何部位，多见于颈总动脉分叉、颈内动脉起始部和虹吸部，颈动脉斑块逐渐发展致管腔狭窄。广义上颈动脉狭窄包括任意狭窄程度，但通常把≥50％定义具有临床意义的颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄分为症状性狭窄和无症状性狭窄。症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内发生过狭窄相关的脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）；无症状性颈动脉狭窄包括从未发生缺血事件或症状性颈动脉狭窄病程≥6个月。

颈动脉狭窄的流行病学

一项对2000～2020年30～79岁全球普通人群分析显示，狭窄率≥50％的颈动脉狭窄为1.5％。既往不同颈动脉狭窄研究显示，≥50％为1％～5％，≥70％为0.5％，50％～69％与≥70％比例大致为2.5:1。颈动脉狭窄患病率随年龄增长而增加，男性高于女性。60～80岁≥50％的颈动脉狭窄，男性患病率为3.0％～6.9％，女性患病率为1.8％～4.3％；80岁以上≥50％的颈动脉狭窄，男性患病率为7.5％，女性患病率为5.0％。与55～65岁美国本土白种人比较，亚洲人、黑种人和西班牙裔人群≥70％颈动脉狭窄风险分别为0.6、0.4和0.61，提示这些人种颈动脉狭窄患病率低。非洲和地中海地区人群发生颈动脉狭窄比例明显低于其他地区。有研究结果表明，TIA和缺血性脑卒中患者≥50％的颈动脉狭窄比例为19％，下肢血管疾病患者≥50％的颈动脉狭窄比例为17.4％，均明显高于普通人群。冠心病患者≥70颈动脉狭窄比例明显高于无血管病患者。此外，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等也是颈动脉狭窄的高危因素。

颈动脉狭窄与脑卒中

在强化药物治疗的今天，无症状颈动脉狭窄患者脑卒中年发生率为0.5％～1.0％，而伴有多种危险因素的患者高达2.0％～2.5％。在症状性颈动脉狭窄患者，90ｄ内≥50％颈动脉狭窄脑卒中复发风险是＜50％颈动脉狭窄的2.45倍。

颈动脉狭窄引发缺血性脑卒中的机制主要有2种：

（1）斑块破裂和血栓形成导致的动脉－动脉栓塞，可分为大栓子导致大血管闭塞性脑卒中和大量小栓子释放导致散发的脑梗死。

（2）狭窄导致的血流动力学障碍，主要表现为低灌注发生分水岭脑梗死。

目前研究显示，前者更为常见，是颈动脉狭窄导致脑缺血事件的主要机制。

颈动脉狭窄的脑卒中风险评估

颈动脉斑块相关风险

1.斑块的负荷和进展

随着二维、三维血管壁影像技术的发展，颈动脉斑块厚度、面积和体积被准确测量，尤其对正性重构斑块，这些指标较狭窄率更能真实反映斑块的大小和负荷。研究表明，斑块面积＞80ｍｍ^２患者脑卒中风险是＜40ｍｍ^２者的5.8倍，而斑块体积大小及进展速度也与脑卒中风险相关。不过，狭窄率仍是评价斑块负荷和残存管腔的最简单方式。

研究显示，在症状性颈动脉狭窄患者脑卒中复发风险随狭窄增加而增高，狭窄率与脑卒中发生率呈线性相关，中、重度狭窄患者5年脑卒中发生率分别为5％和15％。纵向研究表明，斑块快速进展的颈动脉狭窄患者脑卒中风险是无变化者4.7倍，斑块回缩者脑卒中风险降低。

2.斑块的形态和结构

颈动脉斑块表面形态和内部结构与斑块易损性相关，是狭窄率之外预测脑卒中风险的最重要指标。

易损斑块具有以下特征

（1）斑块表面不规则和溃疡，它们的脑卒中风险是光滑斑块的2.3倍。

（2）薄纤维帽和富脂质坏死核，美国心脏病协会将它们定义为Ⅳ～Ⅴ类斑块，为不稳定斑块，与斑块破裂和脑卒中风险增加相关。一项无症状性颈动脉狭窄患者荟萃分析显示，低回声和强回声斑块同侧脑卒中发生率分别为4.2％和1.6％，前者脑卒中风险是后者的2.61倍。大管腔下暗区脑卒中风险明显高于小管腔下暗区者，分别为5％和0.4％。

（3）纤维帽破裂、附壁血栓和斑块内出血，美国心脏病协会将它们定义为Ⅵ类斑块，与Ⅳ～Ⅴ类斑块同称为不稳定斑块。对于颈动脉狭窄患者，特别是中度狭窄患者，MRI显示斑块内出血提示脑卒中风险较高。

（4）斑块内新生血管和炎症，斑块内炎症可以促进新生血管生成，后者破裂导致斑块内出血，两者与斑块活动性和易损性相关。有研究发现，18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像（PET）显示的斑块内炎症是预测症状性颈动脉狭窄患者早期脑卒中复发的独立因素。

（5）钙化，CT显示的大钙化提示斑块稳定，而18F-氟化钠PET显示的微钙化与斑块易损性相关。 

3.斑块相关微栓子

经颅多普勒超声能够监测脑血流中微栓子信号。如果在颈动脉狭窄同侧大脑中动脉血流中检测到微栓子信号，可能是易损斑块的一种标志物。既往发现无症状性颈动脉狭窄患者，自发性微栓子信号阳性患者脑缺血性事件发生率与阴性患者的危险比为7.57，在症状性颈动脉狭窄患者危险比为6.36，提示微栓子信号阳性是颈动脉狭窄患者脑卒中风险高危的特征。

4.斑块致狭窄相关血流动力学

狭窄远端脑灌注不仅受病变血管本身影响，还受侧支循环代偿和脑血管储备力影响，研究显示，在症状性颈动脉狭窄或颅内狭窄患者，无侧支循环患者动脉狭窄侧脑卒中复发风险明显高于有侧支循环者。脑血管储备力是反映脑灌注受损的最敏感指标。研究显示，在无症状性颈动脉狭窄患者，伴有脑血管储备力下降脑卒中发生率是脑血管储备力正常的6.14倍。

5.斑块相关血液生物学指标

当动脉斑块破裂或局部形成血栓时，一些特异蛋白会从斑块或血栓内被分泌或释放进入血液循环，因此对于无症状性颈动脉狭窄患者，可以通过测量血液中亚临床分子生物学指标识别易损斑块或易损患者，为预测颈动脉狭窄脑卒中风险提供一种更加简便的方式。不过，目前相关研究及其所提出的指标众多，结果也不尽一致。鉴于动脉粥样硬化本身的复杂性，需要一系列能够反映动脉粥样硬化不同阶段和不同机制的蛋白组合，才能准确检测易损斑块和预测缺血性脑卒中。此外，一些可调节内皮细胞功能的微小RNA能够在血液中被检测到，它们与无症状性颈动脉斑块进展相关，因此未来也可能成为预测脑卒中风险的指标。

临床特征相关风险

症状性颈动脉狭窄脑卒中风险明显高于无症状性颈动脉狭窄。在无症状性颈动脉狭窄男性脑卒中发生率是女性的2倍，狭窄对侧出现脑缺血事件患者年脑卒中风险是不伴者的3倍（3.4％和1.2％）。在症状性颈动脉狭窄患者中，高龄和男性是脑卒中的高危因素。脑卒中风险还与距最后发生的缺血事件时间相关，＜2周脑卒中复发风险为18.5％，2～4周为9.8％，4～12周为5.5％，＞12周为0.8％。脑卒中类型也影响颈动脉狭窄患者脑卒中复发风险，眼动脉缺血患者风险最低，皮质型或大动脉型脑梗死患者风险最高，腔隙性脑梗死患者风险居中。此外，脑血管病危险因素控制差、合并对侧颈动脉狭窄及颅内串联狭窄也是脑卒中复发的高危因素。伴有无症状脑梗死（SBI）患者属于症状性还是无症状性颈动脉狭窄仍存在争议，但狭窄侧存在SBI患者年脑卒中风险是无SBI者的3倍（3.6％和1.0％）。

目前狭窄率和症状仍是评估颈动脉狭窄患者脑卒中风险的基础，国内外指南建议严重的无症状性颈动脉狭窄患者和中、重度症状性颈动脉狭窄患者可选择手术治疗。不过，随着强化药物治疗使颈动脉狭窄患者脑卒中发生率明显降低，需要其他评估指标更精准的预测颈动脉狭窄脑卒中风险并指导治疗。对无症状性颈动脉狭窄患者，通过发现高危斑块可以选择适合手术治疗的患者；在症状性颈动脉狭窄患者，通过识别稳定斑块可以避免脑卒中风险低危患者的不必要手术；在＜50％正性重构的颈动脉狭窄患者，狭窄率以外的评估指标意义更大。

虽然先进的影像技术能够更加准确识别斑块形态、组成及脑卒中风险，但手工操作不仅耗时，且稳定性差，各个研究中心的操作程序和采用的参数指标也不尽一致，阻碍不同研究之间比较、融合。因此，将来需要自动化操作系统和计算软件使这些技术的应用变得更加简单、方便。虽然近期美国神经放射学会发表关于颈动脉血管壁成像方法、设备要求及评估指标等专家共识，但在这些评估技术和指标被临床所认可和广泛应用之前，还需要多中心、大样本、前瞻性试验。

【END】

文章来源：陈大伟，石进.颈动脉狭窄的脑卒中风险评估现状和思考.中华老年心脑血管病杂志. 2022,24(06)

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