二、脉象鉴别
在二十八种常见病脉中，有些脉象很相似，容易混淆不清，正如王叔和在《脉经·序》中所云：“脉理精微，其体难辨，……在心易了，指下难明”。故必须注意相似脉的鉴别。对此历代医家积累了丰富的经验，如李时珍在《濒湖脉学》中编有言简意赅的“相类诗”加以鉴别，徐灵胎更具体地说明脉象的鉴别可用近似脉象相比的比类法，和用相反脉象对比的对举法。
（一）比类法
比类法可从两个方面着手：一是归类，或称分纲，即将相似的脉象归为一类；二是辨异，即分析相似脉象的区别。
１．归类
由于脉象繁多，且有很多脉象彼此相似，不易掌握和记忆，将二十八种脉进行归类、分纲，就能提纲挈领，执简驭繁。
以往对脉象的分类标准并不一致。汉·张仲景把脉象分成阴阳两大类：浮、数、大、动、滑诸脉为阳脉，沉、涩、弱、弦、微诸脉为阴脉；宋·崔嘉彦以浮、沉、迟、数四脉为纲，将二十四脉隶属其下；元·滑伯仁主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统辖各脉；清·陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉为纲统二十八脉。
各种病脉均是在邪正斗争中形成的，辨证以表里寒热虚实为纲，脉象则有浮沉迟数虚实之相应。因此，现按浮、沉、迟、数、虚、实六个纲脉加以归类比较。临床常见病脉的脉象和主病归类如表5-4。
２．辨异
在了解同类脉象相似特征的基础上，再将不同之处进行比较而予以区别，这就是脉象的辨异。这样有比较有鉴别，更易于掌握，也便于诊察。
（1）浮脉与芤脉、革脉、散脉：四种脉象的脉位均表浅，轻取皆可得。不同的是浮脉举之有余，重按稍减而不空，脉形不大不小；芤脉浮大无力，中间独空，如按葱管；革脉是浮
取弦大搏指，外急中空，如按鼓皮；散脉是浮而无根，至数不齐，脉力不匀。
（2）沉脉、伏脉与牢脉：三种脉象的脉位均在皮下深层，故轻取不应。不同的是沉脉重按乃得；伏脉较沉脉部位更深，须推筋着骨始得，甚则暂时伏而不见；牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。
（3）迟脉与缓脉、结脉：三者脉率均小于五至。但迟脉一息不足四至；缓脉虽然一息四至，但脉来怠缓无力；结脉不仅脉率不及四至，而且有不规则的歇止。
（4）数脉与疾脉、滑脉、促脉：四种脉象的共同点是脉率均有快于正常脉象的感觉。不同的是数脉一息五至以上，不足七至；疾脉一息七八至；滑脉仅指脉形往来流利，应指圆滑似数但并不数；促脉不仅脉率每息在五至以上，且有不规则的歇止。
（5）细脉与微脉、弱脉、濡脉：四种脉象都是脉形细小且脉势软弱无力。细脉形小而应指明显，主要从脉搏的形态而言；微脉则极软极细，按之欲绝，若有若无，起落模糊，不仅
常见病脉归类简表
脉纲
共同
特点
相 类 脉
脉名
脉 象
主 病
浮
脉
类
轻
取
即
得
浮
举之有余，按之不足
表证，亦见于虚阳浮越证
洪
脉体阔大，充实有力，来盛去衰
热盛
濡
浮细无力而软
虚证，湿困
散
浮取散漫而无根，伴至数或脉力不匀
元气离散，脏气将绝
芤
浮大中空，如按葱管
失血，伤阴之际
革
浮而搏指，中空边坚
亡血、失精、半产、崩漏
沉
脉
类
重
按
始
得
沉
轻取不应，重按始得
里证
伏
重按推至筋骨始得
邪闭、厥病、痛极
弱
沉细无力而软
阳气虚衰、气血俱虚
牢
沉按实大弦长
阴寒内积、疝气、癥积
迟
脉
类
一息
不足
四至
迟
一息不足四至
寒证，亦见于邪热结聚
缓
一息四至，脉来怠缓
湿病，脾胃虚弱；亦见于平人
涩
往来艰涩，迟滞不畅
精伤、血少；气滞、血瘀，痰食内停
结
迟而时一止，止无定数
阴盛气结，寒痰瘀血；气血虚衰
数
脉
类
一息
五至
以上
数
一息五至以上，不足七至
热证；亦主里虚证
疾
脉来急疾，一息七八至
阳极阴竭，元气欲脱
促
数而时一止，止无定数
阳热亢盛，瘀滞、痰食停积；脏气衰败
动
脉短如豆，滑数有力
疼痛，惊恐
虚
脉
类
应
指
无
力
虚
举按无力，应指松软
气血两虚
细
脉细如线，应指明显
气血俱虚，湿证
微
极细极软，似有似无
气血大虚，阳气暴脱
代
迟而中止，止有定数
脏气衰微；疼痛、惊恐、跌仆损伤
短
首尾俱短，不及本部
有力主气郁，无力主气损
实
脉
类
应
指
有
力
实
举按充实而有力
实证；平人
滑
往来流利，应指圆滑
痰湿、食积、实热；青壮年；孕妇
弦
端直以长，如按琴弦
肝胆病、疼痛、痰饮等；老年健康者
紧
绷急弹指，状如转索
实寒证、疼痛、宿食
长
首尾端直，超过本位
阳气有余，阳证、热证、实证；平人
大
脉体宽大，无汹涌之势
健康人；病进
从脉形言，而且主要指脉搏的力量弱；弱脉为沉细而无力；濡脉为浮细而无力，即脉位与弱脉相反，轻取即得，重按反不明显。
（6）实脉与洪脉：二者在脉势上都是充实有力。但实脉应指有力，举按皆然，来去俱盛；而洪脉状若波涛汹涌，盛大满指，来盛去衰。
（7）短脉与动脉：二者在脉搏搏动范围上都较小，仅关部明显。但短脉常兼迟涩；动脉其形如豆，常兼滑数有力之象。
（8）结脉与代脉、促脉：三者均属有歇止的脉象。但促脉为脉数而中止，结脉为脉缓而中止，二者歇止均不规则；代脉是脉来一止，其脉率可快可慢，且歇止有规则，歇止时间较长。
（二）对举法
对举法就是把两种相反的脉象对比而加以鉴别的方法。除上述六纲脉的分类包含有对举的内容之外，再举例说明如下：
（1）浮脉与沉脉：是脉位浅深相反的两种脉象。浮脉脉位浅表，轻取即得，重按反弱，“如水漂木”；沉脉脉位深沉，轻取不应，重按始得，“如石投水。”
（2）迟脉和数脉：是脉率慢快相反的两种脉象。迟脉脉率比平脉慢，一息不足四至；数脉脉率比平脉快，一息五至以上不足七至。
（3）虚脉与实脉：是脉搏气势相反的两种脉象。虚脉三部脉举按均无力；实脉三部脉举按皆有力。
（4）滑脉与涩脉：是脉搏流利度相反的两种脉象。滑脉是往来流利，应指圆滑，“如盘走珠”；涩脉是往来艰涩，滞涩不畅，“如轻刀刮竹”。
（5）洪脉与细脉：是脉体大小和气势强弱相反的两种脉象。洪脉的脉体宽大，充实有力，来势盛而去势衰；细脉脉体细小如线，其势软弱无力，但应指明显。
（6）长脉与短脉：是脉位长短相反的两种脉象。长脉的脉象是脉管搏动的范围超过寸、关、尺三部；短脉的脉象是脉管的搏动短小，仅在关部明显，而在寸、尺两部不明显。
（7）弦脉与紧脉：是因脉管性质有差异而脉势脉形有别的两种脉象。弦脉主要是脉管较硬，弹性差，端直以长，如按琴弦；紧脉主要是脉管绷急、弹性高，脉体不大而脉势有力，弹指如转索。
（8）紧脉与缓脉：是脉搏气势相反的两种脉象。紧脉脉势紧张有力，如按切绞绳转索，脉管的紧张度较高；缓脉脉势怠缓，脉管的紧张度较低，且脉来一息仅四至。
（9）散脉与牢脉：是脉位与气势相反的两种脉象。散脉脉位浅表，浮取应指，脉势软弱，散而零乱，至数不清，中取、沉取不应；牢脉脉位深沉，脉势充实有力，实大弦长，坚牢不移。
三、相兼脉与主病
凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现，复合构成的脉象即称为“相兼脉”或“复合脉”。
由于疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼致病，疾病中邪正斗争的形势会不断发生变化，疾病的性质和病位亦可随之而变。因此，病人的脉象经常是二种或二种以上相兼出现。
在二十八脉中，有的脉象属于单因素脉，如浮、沉、迟、数、长、短、大、细等脉便属此类；而有些脉本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、软三种因素合成，濡脉是由浮、细、软三种因素合成；动脉由滑、数、短三者合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。
实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉位、脉次、脉形、脉势等都只是从一个侧面论脉，而诊脉时则必须从多方面进行综合考察，论脉位不可能不涉及脉之次、形、势，其余亦然。如数脉，必究其是有力还是无力、是浮数还是沉数、是洪数还是细数等等。
这里尚需介绍其他一些复合脉。如浮数为二合脉，沉细数为三合脉，浮数滑实为四合脉。只要不是性质完全相反的脉，一般均可相兼出现。这些相兼脉象的主病，往往就是各种脉象主病的综合。临床常见相兼脉及其主病列举如下：
浮紧脉：多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛。
浮缓脉：多见于风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。
浮数脉：多见于风热袭表的表热证。
浮滑脉：多见于表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。
沉迟脉：多见于里寒证。
沉弦脉：多见于肝郁气滞，或水饮内停。
沉涩脉：多见于血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
沉缓脉：多见于脾虚，水湿停留。
沉细数脉：多见于阴虚内热或血虚。
弦紧脉：多见于寒证、痛症，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞等所致疼痛等。
弦数脉：多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。
弦滑数脉：多见于肝火夹痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等病证。
弦细脉：多见于肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。
滑数脉：多见于痰热［火］、湿热或食积内热。
洪数脉：多见于阳明经证、气分热盛，多见于外感热病。
综上所述，任何脉象都包含着位、次、形、势等方面的因素，当某一因素突出表现异常时，就以此单一因素而命名，如以脉位浮为单一的突出表现，而脉率适中，脉的形和势不大不小、和缓从容，即称为浮脉；如脉位浮而脉率速，其他因素无异常时，称为浮数脉。又如脉沉而脉形小，脉软无力时，可采用已经定义了脉名——弱脉，亦可将几种特征并列而命名为沉细无力脉。总之辨脉时务必考察诸方面的因素，并将各种变化因素作为辨证诊断的依据。
四、真脏脉
真脏脉是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象。是病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象，故又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。
《素问·玉机真脏论》说：“邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死。”真脏脉的形态在该文中亦有具体描述：“真肝脉至中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦……；真心脉至坚而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脉至大而虚，如以毛羽中人肤……；真肾脉至搏而绝，如指弹石辟辟然……；真脾脉至弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者，皆死不治也。”《医学入门·死脉总诀》说“雀啄连来三五啄，屋漏半日一滴落，弹石硬来寻即散，搭指散乱真解索，鱼翔似有又似无，虾游静中跳一跃，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不须药。”可供参考。
真脏脉是讲的病情危重的时候，我们讲正常脉象是有胃、有神、有根。真脏脉精神没有胃。或者没有神、没有根的一些表现。病情很严重，正气衰败。也是脉像的一种表现。这种情况下，叫做真脏脉。见于什么地方？最早是见于《素问。玉机真脏论》。《玉机真脏论》裡面就有，真心脉至怎么样，真肝脉至怎么样，真肺脉至怎么样。并且还提到了弹石等等这些名称。这是最早。《内经》裡面就有这种真脏脉的提法。后人把它总结提炼出来，就提炼成为七怪脉，或者十怪脉。怪脉就是真脏脉。病情危重处于一种衰竭状态的这种脉象。十种怪脉有雀啄、屋漏、弹石、解索、鱼翔、虾游、辐沸、转豆、偃刀、麻促。前面是七怪，加上转豆、偃刀、麻促，就是十怪。这十怪，它的表现都是后人对十怪脉的描述。可以分成三类。十怪脉分成三类。
根据真脏脉的主要形态特征，大致可以分成三类：
１．无胃之脉
无胃的脉象以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。如脉来弦急，如循刀刃称偃刀脉；脉动短小而坚搏，如循薏苡子为转豆脉；或急促而坚硬，如弹石称弹石脉等。临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。
脉有胃的表现主要是“从容和缓”这四个字。现在失掉了和缓的特性，一点和缓的意思都没有了。有如下几种：
①偃刀脉如循刀刃，好像脉搏切在刀刃上。就是已经硬到极点，弦脉硬一点，那可能一般的好像只描到弦1，弦2，弦3，弦4。那可能到刀刃已经到弦7，弦8了。硬到了极点，并且像刀刃那样的硬。这都是一种形容。偃刀也是形容。如循刀刃也是形容。就是脉管很硬。一点柔和的特性都没有了。
②转豆脉，像一颗豆子一样的转豆。如循薏苡子。我们讲动脉也是如转豆，实际上这个动脉力量很硬。动脉是本来就是短数有力。那么这个短、又数、有力，特别有力了，不是一般地有力。偃刀脉，我们讲它硬，就是弦脉弦到了极点。那么这个转豆脉，就是那个动脉到了极点。特别特别硬了。
③弹石脉，像石头一样的坚硬，弹在石头一样。那个牢脉、沉、迟、大、弦、长。牢到了极点。这几种脉，都是没有一点柔和的特性。实际上，临床上有必要这样的，如果说要，很精练，要认真去考察，是应该这样的考察，甚至要这样的描述，我们实际上，临床上，现在恐怕都没有这样的描述了。这个脉是一个转豆脉，是一个偃刀脉，是一个弹石脉；古人讲的这几个脉，是这个意思，很硬来理解它。
２．无神之脉
无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征。如脉在筋肉间连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食状，称雀啄脉；如屋漏残滴，良久一滴者，称屋漏脉；脉来乍疏乍密，如解乱绳状，称解索脉。主要由脾（胃）、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。
无神的脉：神，是讲的柔和有力。那么这种无神的脉，重点是什么东西呢？
①雀啄脉，麻雀吃东西。肯定是三五不调，止而复作，如雀啄食，实际上就是一种绝脉。
②屋漏脉，就像漏水一样地半时一落，当然也有落得快的，那一大片洞，裡面也落很多的。只讲很久才落一滴。我们讲60次以下就为迟脉。如果每分钟不到三至，40次以下，那就曰损。《难经》裡面讲，二至叫做损。实际上就是跳得很慢很慢了。一分钟只有二、三十次了。损脉就是屋漏脉，实际上就是损脉。
③解索脉，密密麻麻，这都是形容。密密麻麻·也是没有次序，没有规律。
④麻促脉，跳的特别得快。细数到极点了。可能就是像我们现在说的房颤了。一分钟可能就显得100、200次。跳得很快，甚至数不出来了。跳到一百多次，已经很难数了。麻促脉是跳得特别地快。
这四种脉，都属于无神。就是次数发生了特别明显的改变。
３．无根之脉
无根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。若浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根，称釜沸脉，为三阳热极，阴液枯竭之候；脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动，称鱼翔脉；脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，伴有急促躁动之象，称虾游脉。均为三阴寒极，亡阳于外，虚阳浮越的征象。
无根的脉：
①釜沸脉，像开水要开了的时候，泡泡从下面冲上来。一个一个泡泡散掉了，散而无根。实际上就是散脉的进一步发展。散脉的一种表现。
②鱼翔脉，脉在皮肤，头定尾摇，鱼翔语水，头这么跳一下。到底什么鱼翔？脉搏怎么体现出来。
③虾游脉，虾子在水裡面，潜伏着不动，突然它又游两下。游两下以后，它又不动了。时而跃出来。这样的都是讲没有根。
这三类十种脉，总的来说，就是无胃、无神、无根。或者是很硬，或者是没有次序，一点正常次序都没有。或者根本就没有根基，这样的表现。实际临床上，这些脉都是相当于我们所讲的二十八脉裡面的某种脉的严重程度，发展，像这种釜沸脉，应该说就是散脉的表现。雀啄脉应该就是结、代、促脉的典型的表现。屋漏脉就是损脉，这些都是牢脉，弦脉，革脉等等的发展。
但是，随着医疗技术的不断提高，通过不断研究和临床实践，对真脏脉亦有新的认识，其中有一部分是由于心脏器质性病变所造成的，但不一定是无药可救的死证，应仔细观察，尽力救治。
五、妇人脉与小儿脉
（一）诊妇人脉
妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动及其病变，因而其脉诊亦有一定的特殊性。
１．诊月经脉
妇人左关、尺脉忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至。寸关脉调和而尺脉弱或细涩者，月经多不利。
妇人闭经，尺脉虚细而涩者，多为精血亏少的虚闭；尺脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。
诊月经的脉 健康的妇女，月经要来的时候，一般来说应该显得滑一点。脉滑一点。月经将至脉应该显得滑一点。如果是月经来的时候，兼有一些病理脉象，那就根据这种病理脉象，可以考察它可能有什么问题？你比如说，这个妇女来月经的时候，脉搏显得弦滑，那可能是痰。弦脉，滑脉都可以主痰。可能是痰阻胞宫。如果来月经的时候，脉涩或者无力，那说明这个妇女可能气血不足。可以根据这些情况来辨别。主要是虚细而涩，那可能是闭经等等情况。这个诊月经就是根据月经应当来，它应当见什么脉，显滑一点。如果现在出现了其他的病理脉象，根据这个病理脉象，考虑它是不是有什么可能？如果这个妇女月经来，提前来了，脉滑数，那可能这个病人，是实热、血热迫血妄行。月经应该来还没了，推迟了，脉沉、迟、无力，或者说脉沉、紧，那可能是寒、气血虚。根据这个紧和无力等等来辨别它。这个月经可能是什么问题导致的？出现了病变。这就是诊月经脉。
２．诊妊娠脉
已婚妇女，平时月经正常，突然停经，脉来滑数冲和，兼饮食偏嗜者，多为妊娠之征。《素问·阴阳别论》云：“阴搏阳别，谓之有子。”《素问·平人气象论》又云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者，均为妊娠之征。尺脉候肾，胞宫系于肾，妊娠后胎气鼓动，故两尺脉滑数搏指，异于寸部脉者为有孕之征。此两说可供临床参考。
诊妊娠脉，最主要一个是“身有病而无邪脉”。怀孕以后，妇女很多的人都感到一个是不能吃东西，吃东西就呕，要吃酸的，一身没有劲。头晕等等，这好像有病了。妇女怀孕以后，好像有病了。但是脉搏上看起来蛮好，无邪脉。正常妇女应该是脉像滑一点，她起码不会很虚，什么弦、紧、涩那一些。无邪脉，这是一个。我们诊断她是不是有孕？有的女同志，你到底是怀毛毛，不是坏毛毛。现在很简单，小便作个实验就出来了。古人没有这个方法的时候，我是不是怀毛毛了，医生，我是闭经还是怀毛毛了？如果是闭经的话，她就应该有邪脉。脉紧，脉涩，脉弦等等。现在她无邪脉，月经又没有来了，还有点病的表现，不想吃饭，呕吐什么的，头晕，到底是什么问题？这是一个很重要的，“身有病而无邪脉”。
应当是显滑脉。这个滑在哪个地方滑，有些不同的解释，比如说《素问。平人气象论》讲“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”，手少阴脉动明显，是指的哪个地方？是指的神门这个地方。手少阴脉动是指的神门。神门我们讲遍诊法的诊三部，就有寸口、合谷和神门。神门是讲尺动脉这个地方，平常可能跳动不明显，如果这个时候，脉跳动得很明显，可能是妊子了。为什么？足少阴肾经和手少阴心经是相通的。都是属于少阴脉，这个时候，可能认为是妊子的表现。
还有“阴搏阳别，谓之有子”，一般来说，两尺脉旺，尺脉，正常人不旺不虚，肾虚的时候，尺脉常常见虚弱一点，力量弱一点。这种情况不少见。两尺脉弱，尺脉弱势肾虚的一个表现。这种情况不少见。现在尺脉反而旺一点，那可能是一种怀孕的表现。手少阴脉动，可能是怀孕的表现，尺脉反而旺一点，可能是怀孕的表现。这是古人测孕脉，有这么一想说法。实际上我们现在应该也考察脉，也可以不完全从脉象来考察。应该看看她的脉是对的，但是你不要说我一摸你的脉，你手少阴脉动甚了，怀毛毛了。不要这样绝对说。最好还是作一个其他的检查。但是我们要考察一下是可以的。
３．诊临产脉
妇人临产时，脉象会异于平常。《诸病源候论·妇人难产病诸候》中云：“诊其尺脉，转急如切绳转珠者，即产也。”《脉经》卷九中谓：“妇人怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也。”《医宗必读·新著四言脉诀》认为“离经者，离乎经常之脉也。”由上可知，临产妇人可出现不同于平常的脉象，其脉多浮，或脉数而滑或紧。清·王燕昌《医存》云：“妇人两中指顶节之两旁，非正产时则无脉，……若此处脉跳，腹连腰痛，一阵紧一阵，二目乱出金花，乃正产时也。”薛己《女科撮要》亦指出：“欲产之时，觉腹内转动……试捏产母中指中节或本节跳动，方临盆，即产矣。”这说明孕妇在平时无脉的中指中节或本节的两旁出现脉搏跳动，即是临产之兆。
测男女，我觉得这个保险不大，还有一个临产的时候，妇女怀孕要临产了，要生毛毛了，生毛毛的时候，子宫处于收缩，这个时候，激素的关係，可能脉会显得浮一点，滑数，甚至见紧，紧是冲击有力，是不是？是很旺，这是可能的。这个情况下，也就不要像那个书上面写的，这个“曹医生”乱讲，不行。我们讲这个脉怎么去诊察呢？要不要生毛毛了，你不能说我一摸脉，你这个没有。可能还要一个礼拜，五天。也不要这样。现在很简单，你看她有没有宫缩这些情况，去检查一下。肚子痛是不是一阵子地痛，腹壁上，子宫肌肉是不是比较紧张？这应该是可以经常的，结合脉象。
但是古人比较特殊一点的，有个叫做“离经脉”。离经脉就是指的中指的指尖，本节，有几种说法，中指这是肯定的。中指的两边出现了脉搏跳动，这个脉搏跳动，有的是说本节就是靠掌的第一节。中节，顶节，第三节，脉动明显。到底是哪一节，可能就跟指小儿指头一样，风气命，它这个是三节，是不是越到前面越明显的时候，就快要临产的表现，这个反正就是妇女生毛毛的时候，这个中指出现离经脉。这个有研究，我们尤昭玲院长他作硕士论文，就是做这个离经脉。在哪地方呢？就是在两边，中指的两边。有的说是在这一节，有的说在这一节。在这两边。到底哪一节，我们也做过这个实验，就是有不同的描述。如果这个地方脉动得很明显，那就叫做离经脉。说明快要生小孩了。这个是古代书上就有这个提法。
（二）诊小儿脉
诊小儿脉在《内经》中已有记述，自后世医家提出望小儿指纹的诊法以后，对于三岁以内的婴幼儿，往往以望指纹代脉诊，对三岁以上者才采用脉诊。
１．诊小儿脉方法
小儿寸口部位短，难以布三指以分三关，故诊小儿脉的方法与诊成人不同，常采用一指总候三部诊法，简称一指定三关。
操作方法是用左手握小儿手，对３岁以内婴幼儿，医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动，不分三部，以定至数为主（如图5-10）；对３～５岁病儿，以高骨中线为关，向高骨的前后两侧（掌端和肘端）滚转寻三部（如图5-11）；对６～８岁病儿，可以向高骨的前后两侧（掌端和肘端）挪动拇指，分别诊寸、关、尺三部；对９～１０病儿，可以次第下指，依寸、关、尺三部诊脉；对１０岁以上的病儿，则可按诊成人脉的方法取脉。
２．小儿正常脉象的特点
由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，２～３岁的小儿，脉动６～７次为常脉，约每分钟脉跳１００～１２０次；５～１０岁的小儿，脉动６次为常脉，约每分钟脉跳１００次左右，４～５至为迟脉。
３．小儿病脉
由于小儿疾病一般都比较单纯，故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热；以脉的有力、无力定病证的虚、实。浮脉多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；沉脉多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；迟脉多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒；数脉多见于热证，浮数为表热，沉数为里热，数而有力为实热，数而无力为虚热。
此外，痰热壅盛或食积内停可见滑脉；湿邪为病可见濡脉；心气、心阳不足可见歇止脉。
小儿的脉，是一指按三关。这个拇指，一个指头，按在小儿的寸、关、尺三个部位上。也有的这样的描述，一个拇指这样地往前，往两边滚动，按这个脉搏的地方。按寸、关、尺。我平常事喜欢用一个食指头，这样地搭在小孩这个地方，反正是一个指头来体会小儿的脉搏。不详细分寸、关、尺。你三个指头放不下去，只能放下一个指头，这个意思。
小儿的心脏跳得快一些，要了解他的心脏的次数。还有一个就是小儿的脉搏不仔细分那么多，只分他的浮沉，迟数，有力无力，浮、沉、迟、数、虚、实。当然还可以辨一下大小。就位、次、形、势。他偏于哪一方面。区别他的寒热虚实表裡。区分这个内容就行了。不详省二十八脉。这个小孩是不是弦？是不是紧？是不是涩？不那么仔细分析这个问题。只分浮、沉、迟、数、虚、实、大、小。这是诊小儿脉的时候，注意这几个就行了。
特殊一点的，小儿可能有现滑脉、现濡脉、现有结代脉，这是可能的。先天性的小孩子的心脏病。或者是像现在我们讲的急性的心肌炎，病毒性的心肌炎。他可能就现结、代、促脉。这种情况可能。一般只分浮、沉、迟、数、有力、无力、大、小。
第四节 脉诊的临床运用及意义
一、脉诊的临床运用
由于脉象与主病之间的关系十分复杂，因而对于如何分析脉象所反映的不同病证本质，或辨别病证所出现的不同脉象，在脉诊临床运用中，需要注意下列几个问题：
（一）独异脉的诊断意义
临床时若能发现疾病中所表现出的某种特殊的脉象变化，即“独异脉”，这对于病证诊断是极为有益的。如《景岳全书·脉神章》说：“独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪者皆是心脉，……五脏之中，各有五脉，五脉互见，独乖者病……。脉体之独者，如经所云，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病……。但得其一而即见病之本矣。”
“部位之异”是指某种脉象仅见于某一部，例如左关脉独弦，右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁，右寸脉弱为肺虚，左尺脉弱多肾虚等等，余此类推。
“脏气之独”是指某些脉常见于相应脏腑的病证，如结、代、促脉常是心病的表现，其他如肝病多见弦脉、肺病常见浮脉、脾病常见缓脉、肾病的脉象多沉等，五脏之中，各有本脉，独见者病也。
“脉体之独”是指病中突出表现为某种脉象，其所主的病证自明，如滑脉主痰湿、湿热、食积，紧脉主伤寒、痛症，濡脉主脾虚、湿困，伏脉主邪闭、厥病、痛极，芤脉见于亡血、伤阴之际等。
（二）辨脉主病不可拘泥
脉象一般以浮为主表，沉为在里，数多热，迟多寒，弦大为实，细微为虚。但这些表、里、寒、热、虚、实之间，又有真假疑似，须要注意。如《景岳全书·脉神章》说：“浮虽属表，而凡阴虚血少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可以概言表；沉虽属里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。数为热，而真热者未必数，凡虚损之证，阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，而凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”
（三）脉症顺逆与从舍
脉症顺逆，是指脉与症的相应与不相应，以判断病情的顺逆。一般而论，脉与症相一致者为顺，反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪；久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉反见沉、细、微、弱，说明正气虚衰；久病脉反见浮、洪、数、实等，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。
脉与症有时有不相应者，故临床时当根据疾病的本质决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉。如自觉烦热，而脉见微弱者，必属虚火；腹虽胀满，而脉微弱者，则是脾胃虚弱之故。胸腹不灼，而见脉大者，必非火邪；本无胀满疼痛，而脉见弦强者，并非实证。脉有从舍，说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，才能全面认识疾病的本质。
脉症顺逆与从舍
所谓脉症顺逆，是指从脉症的相应、不相应来判断疾病的顺逆。在一般情况下，脉与症是一致的，即脉症相应。但也有时候脉与症不一致，也就是脉症不相应，甚至还会出现相反的情况。从判断疾病逆顺来说，脉症相应者为顺，不相应者为逆。例如，有余病证，脉见洪数实，是谓脉症相应，为顺，表示邪实正盛，正气足以抗邪；若反见细、微、弱的脉象，则为脉症相反，是逆证，说明邪盛正虚，易致邪陷。再如，暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能抗邪；久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明有邪衰正复之机，若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表现正衰而邪不退，均属逆证。既然有脉与症不相应的情况，其中必有一真一假，或为症真脉假，或为症假脉真，所以临证时必须辨明脉症的真假以决定取舍，或舍脉从症，或舍症从脉。
舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。例如：症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦燥，而脉迟细者，则症所反映的是实热内结胃肠，是真；脉所反映的是因热结于里，阻滞血脉流行，故出现迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。
舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。例如：伤寒，热闭于里，症见四肢厥冷，而脉滑数，脉所反映的是真热；症所反映的是由于热邪内伏，格阴于外，出现四肢厥冷，是假寒，此时当舍症从脉。
脉有从舍，说明脉象只是疾病临床表现的一个方面，因而不能把它作为疾病诊断的唯一依据，只有全面运用四诊，四诊合参，才能从舍得宜而获得正确的诊断。
二、脉诊的意义
诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可为诊断病证提供重要依据。
中医整体观指出，人体是一个有机的整体，《灵枢·脉度》载：“阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，……其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。”表明机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养而实现；同时人体又与自然界相应，人的经脉气血随日月运转而产生相应的变化，正如《素问·脉要精微论》所说：“四变之动，脉与之上下。”上述各种生命现象，都通过脉象的动态变化及时地反映出来。但是，脉象的生理性变异有一定的限度和规律（不失胃气为平）。当机体遭受外邪侵扰时，这种生理性平衡就遭到破坏，造成气血、脏腑功能逆乱，反映在脉象上就出现各种病脉。《景岳全书·脉神章》载：“脉者气血之神，邪正之鉴也，有诸中必形诸外。故血气盛则脉必盛，血气衰则脉必衰，无病则脉必正，有病则脉必乖。”脉象的盛、衰、正、乖，都是气血邪正的外在表现，通过诊脉可以了解气血的虚实，阴阳的盛衰，脏腑功能的强弱，以及邪正力量的消长，为治疗指出方向。医生不识脉就无以辨证，不辨证就无以论治，只有精通脉理，方能成为良医。脉诊的临床意义，可归纳为以下四个方面：
（一）辨别病证的部位
病证部位就是指机体发生疾病时，病邪在表或在里，或侵犯机体的何脏何腑等。五脏六腑之气血，无不通于心脉。因此，当脏腑生理功能发生病理改变时，便会影响气血的正常运行而在脉象上反映出来。如浮脉多主表证，沉脉多为里证。寸口部的寸、关、尺三部，在左分属心、肝胆、肾，在右分属肺、脾胃、肾，若某部脉象发生特异变化，则应考虑其相应脏腑发生病变的可能，如两手尺部脉见微弱，多为肾气虚衰；右关部见弱脉多为脾胃气虚；右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。
“心主身之血脉”，“诸血者，皆属于心”，脉与心息息相关，脉搏是心功能的具体表现，故诊察脉象尤可帮助诊断心的病证。如促、结、代三脉多见于心血、心阴不足或心气亏虚、心阳不振的病人。又如随着医疗技术的不断发展，在大量的临床实践中，证实真脏脉中的大部分是心律失常的脉象，而其中绝大部分又是由心脏器质性病变所造成。
（二）判断病证的性质
病证的性质就是指病证属寒或属热，以及痰饮瘀滞等。《素问·脉要精微论》说：“长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛……。”说明各种脉象都能在一定程度上反映证候的病理特点。如寒与热均可改变气血在体内运行的速率，常反映出不同的脉象，故可从不同的脉象上判断病变的性质。数脉、洪脉、滑脉、长脉等，多见于热证，有力为实热，无力为虚热；迟脉、紧脉等，多见于寒证，有力为实寒，无力为虚寒。
（三）分辨邪正的盛衰
疾病过程中邪正双方的盛衰，必然影响脉象的变化，故诊察脉象可以分辨疾病过程中的邪正盛衰。如脉见虚、细、弱、微、短、革、代等无力脉象，多为气血不足、精亏、阳气衰微所致之虚证；若脉见实、洪、滑、弦、紧、长等有力脉象，则多为邪气亢盛，正气不衰，正邪交争剧烈所致之实证。
（四）推断病证的进退
通过诊脉能及时反馈病变的信息，可以判断病情的轻重，推测预后的凶吉，观察疗效的好坏。
观察脉象推断疾病的进退和预后，必须结合症状，脉症合参；并要注意对脉象的动态观察。如外感病脉象由浮转沉，表示病邪由表入里；由沉转浮为病邪由里出表。久病而脉象和缓，或脉力逐渐增强，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大，则多属邪盛正衰，病情加重的征兆。热病脉象多滑数，若汗出热退而脉转缓和为病退；若大汗后热退身凉而脉反促急、烦躁者为病进，并有亡阳虚脱的可能。正如《景岳全书·脉神章》所说：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。”所以缺乏和缓从容之势的脉象，是预后凶险的征兆。
此外，脉象和症状都是疾病的表现，二者通常反映一致的特性，若脉与症不一致时，则提示病情比较复杂，治疗比较困难，预后较差，如脱血者脉反洪，是元气外脱的征兆；病寒热而脉反细弱，是元气虚陷，正不胜邪的现象。这些情况多反映邪正的消长和病情进退，对推测疾病的预后吉凶有一定意义。
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脉诊的临床运用和意义
1.脉诊的临床意义，要看到脉诊确实它是有意义的。有意义，主要要注意这样几个问题。
独异脉：表现了单独的不同。病中出现某种特殊的脉像。独，独异了。这种张景岳的《景岳全书》里面，专门强调独异脉，和《类经》里面强调这个问题。《景岳全书。脉神章》：“脉之独之为义”，讲脉搏有一些特殊，单独。“有部位之独，有脏气之独，有脉体之独也”部位上显得不同，或者提示的脏气有不同，或者是脉的形态上有特殊的改变。部位异，就是我们讲的心、肝、肾，肺、脾、命，某一个部位的脉，特殊的不一样。这个特殊的不一样主要是反映什么？大小，有力无力的问题。浮沉、大小、有力无力，特别是有力无力这个问题上，哪一个地方出现了不同，你要提示可能是哪一个脏气的改变。比如说尺脉，明显的两个尺脉弱，你要考虑是不是有肾虚？明显的左关脉特别弦，是不是有肝郁、肝气郁结的表现？右关脉特别弱，是不是脾气虚弱？这就是部位之异。左手心肝肾，右手肺脾命。哪一个部位上出现了特别的不同。
脏气之异。就是见到了某一个脏气常见到的脉象。我们讲过，肺脉一般它显浮，肺脉浮，肾脉沉，脾脉缓，肝脉弦，心脉结代促。结代促，肯定是心的问题，是不是？或者还有一个洪脉，钩脉，过去讲述心的脉。就是从这些方面，如果这个脉缓，迟缓，代缓；这是哪一个脏气的问题？你考虑是不是脾的问题。脉搏现浮，是不是表证？因为肺主表。就是这个意思。这是脏气之异。
脉体之异。现在脉体上特别的细、迟、无力。甚至有一点不匀，你知道细涩无力，如轻刀刮竹，那可能是涩脉。滑数，脉体非常之充实圆滑，那是滑脉，等等。这个脉，一摸上去，一按，哎哟，你这个脉管怎么这么硬，脉弦了，是不是？脉体之异，是讲这个。根据它的这种脉象，来判断它是什么病情。这就是张景岳讲独异脉。你要注意这是一个问题。诊脉的过程里面，注意这是一个问题。
2 辨脉主病不可拘泥
它确实是能够根据脉象考虑病理、疾病，不能说诊脉没有意义。但是也不能够拘泥，不能够仅仅凭脉。有什么问题呢？有真假疑似，这个脉象诊的时候，脉象反映出来和它的病情时一致的。有的时候，反映出来和病情不相一致。就出现真假疑似。
3 脉症顺逆与从舍
到底是哪一个（症，证，证），古代是用的这一个症，张景岳是用的“证”，由于这个“证”字是演化来的，后来才出现“症”，到底是指的哪一个？我觉得主要是指的“症”。特别是脉症从舍。如果说你把这个诊脉。把辨证都舍掉了。那肯定不行，我们就是辨证论治。如果用这个理解来说，是这一个“症”，
脉症顺逆，脉搏和症状表现，可能有的是其实相一致。有的不相一致。相应的那就是顺，脉搏是脉浮紧，现在病人是恶寒甚，头痛、身痛，是相应的，这是顺的。如果是病人在大失血，面色苍白而脉搏细、濡，或者是芤，这也是脉症相应的，它还是相应的。如果说大失血，面色苍白，脉搏仍然在滑数，有力，那就不对了。那就是逆了。脉症顺逆是指这个意思。顺，就是暴病、实证，应该是浮、洪、滑、数之类的。久病、虚病应该是沉细，虚弱，微，这一类的脉，这才是比较相应的。如果相反的，新病就沉细、微弱、无力，那当然不对了。长期生病，病的时间很久，还脉很滑，数，有力，那当然说明邪气很严重。这是讲的逆，和这个相反。
脉症从舍，舍症从脉，舍脉从症的问题。应该说脉和症不相应的时候，我到底根据哪一个作为根据。脉表现为是一个实证，热证，而症状表现为一个虚证，寒证。像这样的情况下，我到底是根据脉还是根据症呢？从脉，有的时候是需要从脉。为什么有时要从脉？因为脉已经出现了变化。而没有出现明显的症状。他又气滞、血瘀了，有痰饮内停，痰湿内停，脉搏上线的显得滑，但是病人没有什么闷、重、疲倦想睡觉，没有这个脾虚湿困的表现。那我们也要从，就是脉搏有改变，症状还没有明确的改变的时候，那我们从脉
烦热，一个发烧的病人，感到心里烦，不一定是发烧，自己觉得发热，烦热，但是摸他的脉搏很虚弱，那你知道这个热肯定不是实热证，是一个虚火，虚热证。肚子胀，如果摸上去，脉搏弱，虚弱，久病，肚子胀，脉搏弱，那我是这个肚子胀，不一定是里面有实邪。可能是脾气亏虚，运化无力。从这些来说，是不是把症全部舍掉了？也不是完全舍掉了。因为这个地方主要是辨虚实，严格说不是舍了脉，问题是这个地方到底是虚还是实呢？根据脉搏来区别。它提示的表述不完全一回事。腹胀，它只讲的都是胀，没有讲它胀的能不能够消减，喜按还是拒按？没有讲这个问题。它本身就没有讲到是虚还是实？我现在根据它的脉搏上是无力，所以它属于虚胀，就这样来区分。
有的时候要从症，脉搏没有反映病情的本质，或者它反映本质不如症状反映得好。我们说也不完全是一个舍，不是舍了。你比如说，有病而无邪脉，刚才讲有病而无邪脉，是什么？怀孕。病情好像明显，那么多那个的话，说无邪脉，你这个滑脉是假象，也不是假象，所以我讲不是舍。是注意从症来进行辨证。胸腹不灼而脉大，脉搏显得大，没有讲它有力无力，只讲到胸腹灼热，应该是实热证。不应该根据它的脉大，是什么问题？这样举了很多例子了，特别是阳气亏虚的人，应该现什么脉？应该是现迟、无力的脉。这才是和它对应的。寒应该是现迟，热应该现在数，阳气亏虚，虚寒的病人，应该是现脉迟无力。但是我们经常见到的，很多阳气亏虚，特别是心、肺阳气亏虚的人，脉往往是数而无力。那么你到底是根据脉还是根据症呢？哎呀，现在的脉跳的很快，一定是热症，那这个不是种热症。而这种阳气浮动的表现，所以这个时候，就不要说数脉是见于热症，迟脉是见于寒症。你现在脉数，就是热症。实际上它不是舍掉，这是根据症状。它是一个阳气亏虚。不管是根据哪一种情况，都应当综合辨别。这是诊脉的这个意义。主要要根据脉的有力，无力来辨虚实。一般以内部的病变，以有力、无力来辨虚实。脉诊的意义，一般意义，通过脉诊，我们可以辨别病位，病变的部位，表证、里证、心的病、脾的病，肾虚等等可以辨别病位，可以辨别病症的性质，寒、热、虚、实、迟、数、有力、无力的性质。可以分辨邪正的盛衰，生病以后，脉现紧脉，说明寒邪盛，正气旺，像滑脉，说明虽然有痰湿，食积、痰饮，它的气血一定是旺盛的。如果是有痰饮，实邪，有这些问题，而脉无力，脉涩，那说明是正气不足。所以可以反映邪正的盛衰。
4推测病症的进退
由数脉变成疾脉，变成釜沸脉、无根的脉。那当然不好。由浮脉变成了洪脉，浮数变成洪脉，由洪脉变成了细数，细而无力。那也是属于表热證。变成洪脉，就变成里实热證。变成细数脉，变成了阴虚火旺證。说明病情的进退发展，甚至可以辨别死生。
