什么是CEA
颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)是治疗预动脉狭窄的一种手术。它的原理是通过切除颈动脉斑块，解除颈动脉狭窄，从而增加其远端的脑供血。目前，脑梗死已经成为一种严重危害人类健康的疾病。而脑梗死的重要病因之一是颈动脉窄。
▲图1-1预动脉内膜剥脱术示意图
图1清表达了颈动脉斑块切除前后的血流变化。左图显示在切除斑块之前，血管横截面可见大块黄色粥样硬化斑块堵塞管腔，血流通过狭窄的管腔流向大脑，其流量明显受限。中间的图片显示将斑块切除。右图显示在切除斑块之后，血管横截面的斑块消失，管腔畅通，血流恢复正常。这一手术的开创者是DeBakeyME，他在1953年进行了第一例CEA. 文章于1975年发表于JAMA1余年中，此手术渐被大家所接受。20世纪90年代《新英格兰医学杂志(NEJM)《柳叶刀》(Lancer)等几种影响力极大的专业杂志发表了数篇临床试验结果，证实了CEA预防脑缺血的有效性。这奠定了CEA在预防缺血性脑卒中上的重要地位、CEA遂被现代医学公认为疗效确切的顶防性手术。
随着国家对于预防缺血性脑卒中的逐步重视，CEA的推广及科普经历了从无到有，逐步增加的过程。众多的基层医院建立了卒中单元，急诊卒中中心，已经开展或准备开展CEA。这必将对降低缺血性脑卒中发病率，保障人民健康具有极大的促进作用。
(一)狭窄程度的测量
颈动脉狭窄程度的测量一般来说有两种方法，分别来自于北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验(ECST)。检查的最佳方法为数字减影血管造影(DSA)，而在临床中，CTA的使用越来越普及，也可以参考这种测量方法(图1-2)。
图1-2狭窄程度的测量方法
(二)手术适应证与高危因素
1.CEA的手术指征按照HandbookofNeurosurgery8e的意见，手术指征总结如下(表1-1)
对于不同狭窄程度，结合是否有临床症状，不同的实验组虽然在手术指征上略有差异，但是基本上一致。大体上说，对于超过 50%的狭窄，CEA是可以作为治疗手段的。
例如有症状的颈动脉狭窄，狭窄程度是70%~99%，结论是推荐CEA治疗，其效果为每100个接受CEA治疗的患者中，2年内可以预防 16.5 个非致死性卒中或者死亡的情况。
而如果狭窄程度是50%~69%，仍然推荐CEA治疗，患者通过接受手术可以中等程度获益，但是要求术者有较低的并发症发生率。其效果为每100个接受CEA治疗的患者中，5年内可以预防 10.1个非致死性卒中或者死亡的情况。
再如，对于无症状的颈动脉狭窄，如果狭窄程度大于60%，患者年龄小于75岁， 推荐CEA，其效果为每100个接受CEA治疗的患者中，5年内可以预防5.4个非致死性卒中或者死亡的情况。而对于无症状的颈动脉狭窄，如果狭窄程度大于50%，虽然也推荐CEA但是其对于降低脑卒中的效果模棱两可。请注意临床实践中没有绝对的事情，手术指征也是如此。
在某些特殊患者，手术指征可能需要灵活掌握。例如，对于频繁TIA发作的患者，斑块伴有溃疡形成，即便狭窄程度没有达到50%，也应考虑手术治疗。
某些特殊的颈动脉闭塞的患者(狭窄程度100%)也是可以接受CEA手术的。必须指出个体化原则对于任何手术患者都是非常重要的。
2.CEA的高危因素按照Handbook ofNeurosurger;8e的意见，高危因素总结如下：
目前，对于因接受CEA而发生手术并发症的高危患者特征不甚清楚。这是由于在各个不同实验组中，都人为地设定了排除标准，实验组织者把那些被认为“可能的”高危患者排除在实验外。
因此，实验无法得出有关高危因素的客观结论。NASCET和ACAS的排除标准为龄大于80岁，既往接受过同侧CEA，4个月内接受过对侧 CEA，有颈部放疗史，串联病灶大于目标病灶，有其他可能引起症状的基础疾病(房颤、既往永性的大梗死灶、心脏瓣膜病)，重要器官衰竭，未控制的高血压及糖尿病，以及明显的冠状动脉病。
另有一些实验组把CEA术后再狭窄，对侧颈动脉闭塞，对侧喉神经麻痹，气管切开，脊柱动障碍和需要做肾透析也作为高危因素。钱海教授的经验中，冠心病是必须要特别注意的基础疾病。建议如果患者3个月内有心绞痛发作史，或者半年内有心肌梗死病史，应特别警惕，不要过于积极手术。术后心肌梗死导致患者亡造成的不利影响远远超过术后严重脑卒中。
另外，有些情况对于初学者来说不太适合，例如上面提到的手术同侧既往接受过CEA(CEA术后再狭窄)，有颈部放疗史的颈动脉狭窄。既往接受过颈动脉支架(支架后再狭窄)等。手术同侧颈外动脉闭塞也会增加手术风险。
值得注意的是，对于CEA.Handbook ofNeurosurgery,8e没有使用“手术禁忌证”这个词而是用“手术高危因素”来描述。
CEA的手术区域位于颈前区外侧部。这一区域有众多的肌肉及筋膜组织，以及腺体及淋巴概括地说，这一区域的软组织较多，而且没有明显的软组织间裂，需要一层一层地细致解剖。
颅内仅有颅神经、脑组织和脑血管，且各手术人路通常使用脑组织天然间裂，颈部拥挤的软组习惯于做颅内手术的神经外科医师带来了一点点麻烦。
显徽解剖是现代神经外科的基础，将RhotonJr.开创的显微神经解剖技术应用于颈部解剖以使我们获得对手术区域的深刻认识。钱海教授提倡神经外科医师，尤其是年轻的神经外科医师，积极进行相对长时间的显微神吗解剖训练。且这种专业训练的单次持续时间最好在1个月以上，方法以显微镜下的解剖操作和为主。
这样，就可以按照手术人路进行系统化的显微解剖训练，使得年轻医师在以下诸多方面获益:
①在头脑里建立起立体的解剖概念。这在临床手术中是很难达到的、显微手术的无创原则在很大程度上限制了年轻医师对于手术区域周围结构的认识。然而，显微解剖研究允许破坏。这就打破了手术区域的限制，让年轻医师认识到为什么要保护某些结构。打破某些屏障后损伤的是什么，从而更透彻地理解无创手术的意义。
②培养显微镜下操作心手合一的感觉。这对于还没有机会在临床手术中长时间使用显微镜的年轻医师而言又是一个非常好的锻炼方式。有许多年轻医师在经历了1个月的高强度显微镜操作后，可以轻松吻合Imm的血管。
③锻炼自己的耐心。在显微解剖过程中，会遇到各种问题。这也令年轻医师增强耐心，想方设法去解决，而不是轻言放弃。这对于年轻医师日后的临床手术无疑有很大的益处。
④掌握医学摄影技巧。这可以说是显微解剖训练的副产品。精美的医学摄影照片在学术交流方面也是很大的亮点。
颈动脉狭窄的手术适应证已经在世界范围内达成共识，但是以上文表格作为手术适应证的缺点在于 ：实验组较多，不同实验组之间有重叠及矛盾之处，设定条件讨于复杂，不易记忆。
为求简明，便于临床使用，钱海教授提出3个数值：50、70、100。狭窄程度在50%以上可以手术，70%以上必须手术，100%(闭塞)则不能手术。对于某些症状明显，治疗意愿积极的患者，只要症状侧别吻合，50%的狭窄程度已经完全可以进行手术。同时，即便症状不明显，如果狭窄程度超过70%，排除了手术高危因素，则必须尽快手术，否则在未来几年内出现梗死的概率明显增加。
临床上可以见到有些患者。颈动脉狭窄程度已经为99%，即将闭塞。医师建议手术，但是患者因各种原因选择保守治疗。几个月后医师随访时，患者已经出现了严重的大面积脑梗死，医师和患者家属都深感惋惜。如果当时患者听从了医师的建议，则很可能避免了严重的脑卒中。狭窄100%即血管闭塞。对于颈动脉闭塞的病例，目前是国际公认的非手术指征。原则上不宜进行CEA。当然，特殊情况是存在的。
对于出现缺血症状的患者，临床上需要检查MR。常规要求MR平扫T1、T2和DWI序列。如果患者MR异常或者为陈旧性脑梗死、则无须等待，可以尽早手术。如果患者DWI序列有高信号、考虑为存在急性或亚急性的脑梗死，则需要进行具体病例分析。
一般来说，超早期或是急诊(梗死0~7天)的CEA被认为风险高，而7天以后基本被认为是比较安全的。但是，从临床应用来讲、神经外科医师必须尽可能控制手术风险、因此如果患者一般情况良好，没有严重神经功能障碍，可以在梗死10天以后手术。如果患者为大面积脑梗死、昏迷或有严重神经功能障碍，则不建议手术。
术前DSA被认为是诊断颈动脉狭窄的金标准。然而，临床上常遇到有些患者由于某些原因不能接受DSA检查，或是患者因担心风险而不愿接受有创DSA检查的情况。
对于此类患者，如果仅有CTA，也是可以进行CEA的(需要头部及颈部一起做CTA，而不仅仅是颈部)。CTA对于术者提供的基于骨性标记的定位信息非常明确，其重建后三维图像的直观程度甚至优于DSA。也就是说，DSA不是CEA的必要条件。但是，DSA与CTA相比，还是有独到优势的。
优势一 ：可能发现颅内其他病变，尤其是较小的血管病变如动脉瘤、烟雾状血管等，DSA较CTA诊断更清晰、更明确。
优势二 ：DSA检查的第二个优势在于可以充分观察血流代偿情况，评估手术风险。如果可能，术者应阅读DSA动态视频，而不是只看打印出来的片子，动态视频可以提供更全面的血管形态及代偿信息。颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的选择性造影可以对颅内血流代偿情况做出全面而综合的评估，这是 CTA无法达到的独特优势。
当然，作为门诊筛查的重要手段，超声多普勒检查也可以发现颈动脉狭窄，并初步判断斑块位置及狭窄程度。但是，由于其无法提供直观的骨性标记协助定位，且对于狭窄程度判断的误差较大，一般不以超声检查作为单一的手术依据。
如同医学上所有的问题一样，对于双侧颈动脉狭窄的患者，究竟应该采用哪种治疗方式，先做哪一侧，目前没有绝对的原则可以遵守，以下讨论的是一般原则。
在临床应用上，由于患者病情不尽一致，一定要充分考虑到患者个体情况，即遵循个体化原则，而不能生搬硬套。总的来讲，双侧颈动脉狭窄常见的有如下几种情况。
(1)双侧轻度狭窄，保守治疗即可。
(2)一侧轻度-中度狭窄，一侧重度狭窄，先处理狭窄程度重的一侧，对侧根据情况保守治疗或者Ⅱ期手术。
(3)双侧中度-重度狭窄,程度接近。根据患者症状、体征、MR检查结果、CTP及PET-CT综合判断，哪一侧更加严重，先处理哪一侧。对侧Ⅱ期手术处理。
(4)一侧重度狭窄，一侧闭塞。处理狭窄侧，闭塞侧不作处理。
以上4种情况中，以第3种情况最为复杂。有时双侧重度狭窄，但是症状体征与狭窄轻重 MR、CTP或PET-CT结果不吻合。这几个因素之间可能有些一致，有些矛盾，这就需要结合患者的实际情况加以甄别，个体化处理。
例如某男性50岁患者左侧颈动脉狭窄70%，右侧颈动脉狭窄80%，症状为近1个月右侧肢体反复发作性乏力，磁共振左侧半球无梗死，但右侧半球有散在梗死，CTP检查右侧半球多观察点灌注明显低于左侧。简单归纳，这例患者症状为左侧半球缺血所致，考虑行左侧CEA;但是客观检查右侧半球相关阳性指标更多，又考虑行右侧CEA。
作者的判断原则是，当不同因素之间在侧别上存在矛盾时，以患者本次发病最直接相关的因素为主。故对上述患者应先行左侧 CEA。另外，如果双侧都是重度狭窄(比如左侧90%、右侧 99%)，但一侧即将闭塞(右侧狭窄 99%即将闭塞)，应重点考虑先行即将闭塞这一侧CEA。如果患者需要接受双侧CEA，建议时间间隔以6周以上为宜。当然这个时间是经验性的，且应该结合患者情况个体化调整。间隔时间过短(如1~2周)可能发生非常严重的后果。例如双侧重度狭窄，但颈动脉在短期内先后完全开放，可能导致恶性颅压增高，患者有生命危险。另外，如果双侧的迷走神经颈动脉体支短期内先后损伤，可能导致患者血压调节功能丧失，产生严重的血压波动而发生危险。双侧喉返神经损伤会导致声带麻痹发生危险。虽然上述情况中，以第3种情况最为复杂，但是对初学者而言，第4种情况可能会是最令术者紧张的。
让我们想象一下，如果某患者左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉狭窄90%，那么在术中阻断右侧颈动脉以后，直到缝合血管结束释放阻断钳之前，双侧颈内动脉是没有向颅内供血的。这是否会具有很大的缺血风险? 一般来说，只要阻断时间不是很长，患者对缺血的耐受性不是很差，阻断时虽然双侧颈内动脉不向颅内供血，但患者并不会因此具有很大的缺血风险。作者面对这种情况时，也并未使用转流管。如果有条件的话，对这类患者采取体感诱发电位及脑电图监测，可以令术者更有保障。作者在和初学者的交流中，一个经常被问到的问题是颈动脉阻断时间的上限。
换言之，对一台CEA手术而言，阻断颈动脉最长不能超过多久。这个问题是很难回答的，因为每个患者对于脑缺血的耐受性不同，并且很难在术前将其量化从而进行术中阻断时间的预测。一旦提出某个确定的数值，例如不能超过40min，则必然意味着在较少的病例中，呈现出在可信区间两侧的异常，即有的患者仅仅阻断了20min就出现了脑梗死，而另外一些患者虽然阻断了70min，却没有任何新发梗死。
在作者的个人经验中，大多数患者阻断时间以不超过40min为宜。总体上讲，狭窄程度越重的患者(例如狭窄程度99%)阻断时间越可以放宽(长)一些，而狭窄程度越轻的患者(如狭窄程度50%)阻断时间越应该控制得严格(短)一些。在某些高危患者，例如对侧颈动脉闭塞，年龄大于70岁等，阻断时间也应该越短越好。
CEA需要阻断颈动脉，而这个过程是必然的缺血过程。因此，术中对于脑缺血的监测技术就显得很重要。良好的术中监测可以在发生不可逆的缺血事件之前及时提醒术者，从而可以让术者通过采取必要措施加以预防。常见的有残端压(反流压)测量、经颅超声多普勒监测、脑氧监测、电生理监测等。这些方法各有优势，也各有不足。不同的术者可能在术中监测上采用不同的方法。作者认为，在实际手术中，监测方法并非多多益善。同一个患者进行3种以上的方法监测，可能会使患者头部相关探测元件过多，对手术构成一定影响。同时，不同监测结果之间的差异，对于经验不足的医师进行判断反而不利，不清楚到底应该相信哪一个。
作者认为，在阻断血管以后，缺血状态必然已经发生，手术医师需要明确而直接的术中监测结果。监测措施还是以简化、便于外科医师判断为原则选用。作者更多的时候使用电生理监测。电生理监测灵敏度高，可以早期发现缺血改变。当电生理监测提示波幅下降50%的时候，术者应在升高患者血压的同时，力求迅速完成缝合，恢复血流通畅。这是解决缺血最根本的办法。
一般情况下，在手术过程中虽有电生理监测的异常改变，但如果在手术结束前电生理参数恢复基线水平，患者大多没有新的梗死症状出现。即使在手术结束前没有恢复基线水平，多数情况下患者也没有新发梗死症状。仅在很少一部分电生理监测无恢复的患者中，可能会有术后新的梗死发生。而这类患者大多数年龄大于70岁。残端压(反流压)的测量不需要特别设备，只要有多参数监护仪及有创血压监测模块即可进行，这使其非常便于在基层医院普及。一般来说只要残端压大于25mmHg，即说明 Willis 环代偿满意，可进行常规手术。
如果残端压测量小于25mmHg，可能是Willis 环代偿不足，也可能是由于颈动脉狭窄程度过重，压力无法测出。遇到这种情况，可以通过提升血压、加快手术速度或者使用转流管的办法将手术继续下去。在没有其他术中监测方法时，残端压可以作为最简单实用的术中监测措施。
个人学习笔记内容均来源于钱海教授主编《颈动脉内膜剥脱术实用技术详解》一书，由中国科学技术出版社出版，如预详细阅读本书，请购买正版图书。
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