身体健康状况自测表

鲁巴斯特健康管理咨询有限公司

1. 第一部分

• 舌苔发白

• 反复的口腔溃疡

• 口臭时舌苔发白

• 咳嗽时痰是稀白

• 流清鼻涕

• 流出的汗是凉汗

• 爱打喷嚏，特别是早上起来

• 感冒发热时浑身感觉冷

• 经常腹痛、腹泻

• 脸上长痘和斑

• 长湿疹、牛皮癣、白癜风

• 手、脚长年冰冷

• 脚踝浮肿

• 四肢关节疼痛

• 颈肩酸痛、肩周炎

• 胃寒

• 背部脂肪变厚

• 大椎穴有大包

• 头顶有海绵状包块

• 大腿臃肿

• 小腹、臀部冰凉

• 月经量少或有血块

• 痛经

• 身材肥胖

• 黄褐斑、黑眼圈

• 不孕不育

• 有流产史

• 性欲减淡

• 腰酸气色差

• 月经紊乱

• 腰酸背痛

• 炎症反复

• 鼻子呼吸不畅

• 
  

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2. 第二部分*

• 头昏脑胀

• 记忆力减退

• 眼睛浮肿

• 睡眠不好

• 身体乏力困倦

• 脸色暗淡无光

• 眼屎多

• 咽喉疼痛

• 胃口差

• 饭后肚子胀

• 有恶心感

• 舌苔白且厚

• 舌苔黄且厚

• 舌头边上有齿痕

• 大便不成形

• 大便粘马桶

• 小便刺痛或浑浊

• 四肢无力、不想动

• 小腿发胀、发沉

• 关节肿胀

• 早上关节僵硬

• 腹胀

• 湿疹

• 身上容易出油

• 高血压

• 高血脂

• 高血糖

• 轻微脑梗

• 脑淤血

• 喉咙有痰

• 白带多

• 莫名烦躁

• 感觉抑郁

• 很想哭

• 
  

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3. 第三部分*

• 太阳穴附近有斑

• 头两侧有白头发

• 容易头痛

• 眼睛干涩

• 眼睛模糊

• 看东西模糊

• 眼睛容易流泪

• 咽喉不舒服、有异物感

• 乳腺有结节、增生

• 有子宫肌瘤

• 例假紊乱

• 头发出油

• 头皮屑多

• 有体味

• 口苦

• 右侧肋骨胀痛

• 
  

4. 是否有以下疾病*

• 糖尿病

• 低血糖

• 心脏病

• 高血压

• 孕妇或哺乳期

• 有结肠问题（如：憩室炎、结肠癌）

• 慢性肾病

• 肝脏疾病

• 急性胰腺炎

• 慢性肝炎

• 肝脏血管瘤

• 肿瘤

• 其他疾病

• 都没有

• 
  

5. 乳腺自测*

• 1，乳房凹陷

• 2，乳头乳晕颜色加深

• 3，乳晕周围痒

• 4，乳房有增生

• 5，乳房胀痛

• 6，乳头有溢液

• 7，乳房有肿块

• 8，乳房有颗粒

• 9，乳房上小酒窝

• 10，有乳腺癌家族史

• 11，单身

• 12，没有生育

• 13，肥胖

• 14，压力大

• 15，性格悲观

• 18，烦躁易怒

• 19，例假紊乱

• *我是男性

• 
  

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6. 乳腺检测报告

如有检测报告请上传

支持 jpg, png, gif, bmp, psd, tiff 等图片格式

• 

  点击选择图片

  （需小于500M）

• 
  

舌像拍摄注意事项！

请按照上图拍摄清晰舌像照片并上传！

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7. 请上传舌头照片*

请在自然光下拍摄

支持 jpg, png, gif, bmp, psd, tiff 等图片格式

• 

  点击选择图片

  （需小于500M）

• 
  

8. 微信名*

请正确填写微信名，以方便联系

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9. 微信号*

请正确填写微信名，以方便联系

10. 在使用阿诚家哪些产品？*

• 咖啡

• 洋甘菊

• 泡脚药包

• 祛湿茶

• 参加过肝胆排毒营

• 参加过断食清肠排毒营

• 参加过驱寒祛湿排毒营

• 参加过乳腺排毒营

• 都没有

• 
  

11. 性别*

• 男

• 女

• 
  

12. 身高*

13. 体重*

14. 手机*

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15. 年龄*

16. 家里有哪些营养素？*

17. 报名何种排毒营*

• 肝胆排毒营

• 乳腺排毒

• 断食清肠排毒

• 咖啡灌肠

• 驱寒祛湿排毒

• 古法养颜排毒

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