胰腺癌新辅助化疗背景与适应症
胰腺癌起病隐匿，80%的患者在确诊时已失去手术机会。即使接受手术治疗，术后5年生存率也仅约20%，多数患者死于复发、转移。这可能与以下因素有关：①手术很难达到R0切除；②胰腺癌是系统性疾病，即使在疾病早期也有微转移灶的存在。为了提升手术根治效果，减少复发，胰腺癌新辅助化疗应运而生。
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南根据肿瘤有无远处转移及与周围血管的关系，将胰腺癌分为可切除、可能切除与不可切除（包括远处转移与局部进展）3类。目前认为，可切除、可能切除与局部进展期胰腺癌均可考虑新辅助化疗。NCCN指南明确指出：可能切除胰腺癌应先行新辅助化疗而非手术，但对于可切除胰腺癌是否应行新辅助化疗目前仍有争议。NCCN指南提出：可切除胰腺癌的新辅助化疗仅适用于临床试验，以及伴有CA19-9明显升高、肿瘤较大、区域淋巴结较大、体重明显下降和剧烈腹痛，且穿刺病理证实为胰腺癌的患者。
新辅助化疗的临床意义
新辅助化疗的临床意义主要有以下几个方面：（1）缩小肿瘤体积，提高R0切除率；（2）术前肿瘤血供未受破坏，化疗效果更好；（3）消除微转移灶及循环肿瘤细胞，减少术后复发转移；（4）术前评估肿瘤对放化疗的敏感性，便于术后方案的调整；（5）降低区域淋巴结转移率。
众多研究表明，新辅助化疗能够明显提升可能切除胰腺癌的预后，且能够使部分局部进展期胰腺癌转化为可切除胰腺癌。但是目前仍缺少高质量研究证据来证明新辅助化疗对可切除胰腺癌患者预后的影响，在大多数研究中，均有不同比例的患者在新辅助化疗中发生肿瘤进展，丧失手术机会。因此，笔者认为新辅助化疗的意义还在于评估肿瘤的生物学行为，筛选适合手术的患者。对于在新辅助化疗过程中发生肿瘤进展的患者，即使手术也难以获益。
新辅助化疗中亟待解决的问题
新辅助化疗方案如何选择？
胰腺癌暂无标准的新辅助化疗方案，2017版NCCN指南推荐的新辅助化疗方案有：FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白紫杉醇、吉西他滨+顺铂，辅以续贯放化疗。近来，韩国的一项多中心RCT显示，吉西他滨单药+放疗的新辅助治疗方案能够明显改善可能切除胰腺癌患者的预后。笔者认为，新辅助化疗方案的选择应充分考虑药物的不良反应及患者的经济及身体一般状况，此外，还应充分发挥多学科诊疗的作用，制定个体化治疗方案。
新辅助化疗受众及手术时机？
尽管可能切除胰腺癌应先行新辅助化疗，但仍有部分患者出现治疗过程中的肿瘤进展，且可切除胰腺癌患者在新辅助化疗后有可能失去手术机会。回顾性研究表明，虽然新辅助化疗后接受手术患者的预后明显优于直接手术的患者，但由于部分患者病情进展，新辅助化疗组的总体预后与直接手术组无明显差别。因此，如何筛选适合新辅助化疗的患者及选择手术时机也是亟待解决的另一难题。
新辅助化疗后如何再评估？
目前最常用的新辅助化疗后再评估标准是实体瘤疗效评价标准（RECIST），但影像学检查很难区分治疗所致的组织炎性反应与肿瘤浸润，给肿瘤的可切除性判断带来了困难。对于新辅助化疗后影像学检查未见明显缓解的患者，术后病理仍可能提示病变缓解。因此，新辅助化疗的效果评估不能完全依赖于影像学检查，期待更加准确的再评估方式。
展望
新辅助化疗能够提高可能切除胰腺癌的R0切除率，减少术后的复发转移，进而改善患者预后。但目前尚无高质量证据支持可切除胰腺癌接受新辅助化疗，也无标准的新辅助化疗方案及准确的新辅助化疗后再评估方式。期待更多的高质量前瞻性RCT证实新辅助化疗在可切除胰腺癌中的作用，进一步规范胰腺癌的新辅助化疗并提高胰腺癌治疗效果。
张太平
男，北京协和医院基本外科副主任，教授，主任医师。目前担任中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会主任委员，中国研究型医院学会加速康复外科医学专业委员会副主任委员；中国研究型医院学会普通外科分会副主任委员；中国医师协会胰腺病学专业委员会副主任委员；中华医学会外科学分会常委兼副秘书长；外科手术学组副组长；美国外科学院会员(FACS)；国际外科学会会员。
擅长胰腺、胃肠、胆道、甲状腺疾病尤其是复杂的胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤等病例的外科诊治。长期从事胰腺外科的临床与基础研究，获得国家十二五科技支撑项目、973、国家自然科学基金、教育部博士点基金等多项基金资助。发表论文及综述200余篇，参加专著和教材编写30余部，获得国家科技进步二等奖（第二完成人）、北京市科技进步一等奖、中华医学科技奖一等奖等国家级、省部级奖励10余项。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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