痛风急性发作，首选药物到底是非甾体类抗炎药还是秋水仙碱？

痛风是一种尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势，人们对该病的认识亦不断提高，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。

近年来，全球多个权威学术组织相继发布了痛风治疗指南并且不断更新，包括 2016 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风治疗指南、2016 年中华医学会风湿病学分会（CRA）的痛风诊疗指南、2017 年英国风湿病学会（BSR）痛风管理指南、中华医学会内分泌学分会（CSE）发布的 2019 版中国高尿酸血症与痛风诊疗指南、中华医学会全科医学分会（CSGP）痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版 ·2019）、2020 年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南、2020 年中国医师协会风湿免疫科医师分会（CSR）痛风专业委员会发布的痛风诊疗规范。

本文将盘点国内外不同指南对痛风急性发作期的治疗推荐，供临床参考。

▍ 痛风急性发作期：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素，哪家强？

痛风的自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。典型痛风常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰，症状多于数天或 2 周内自行缓解。

一旦痛风急性发作，各指南均提出尽早治疗，EULAＲ推荐治疗时间为痛风发作 12 h 内，CＲA 指南推荐治疗时间为痛风发作 24 h 内开始抗炎镇痛治疗，其中药物治疗是急性痛风性关节炎的管理基石。

痛风急性发作期的治疗药物主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素。各指南对这 3 种药物的推荐层次略有不同，EULAR 和 ACR 指南推荐首选药物中包括糖皮质激素，而 BSR 和中国指南建议首选秋水仙碱、NSAIDs，存在治疗禁忌证或疗效不佳时，再考虑短期糖皮质激素。具体见表 1。

表 1.  痛风急性发作期各指南药物选择

从上表中不难看出，各指南对于秋水仙碱及 NSAIDs 作为一线用药达成共识；但是对于糖皮质激素，CSE、BSR 指南把它列为二线用药的推荐。CSE 明确提出，将糖皮质激素 「 退居 」 二线用药是为了防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，仅限痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素。

▍ 秋水仙碱怎么用？

对于秋水仙碱的使用，各指南均推荐秋水仙碱的小剂量使用，但具体剂量有所不同。见表 2。

秋水仙碱应根据肾功能调整剂量：

eGFR 30-60 ml/min 时，秋水仙碱最大剂量 0.5 mg/d；eGFR 15 ~ 30 mL/min 时，秋水仙碱最大剂量 0.5 mg/2d；eGFR<15 mL/min 或透析患者禁用。秋水仙碱可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效 P-糖蛋白和/或 CYP3A4 抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。

▍ NSAIDs 怎么用？

NSAIDs 作为首选药物，起效快、胃肠道不良反应少，老龄、肾功能不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用，eGFR＜30 ml/min 时禁用。应警惕药物引起的肾损伤，注意充分水化，监测患者肾功能变化。

建议使用选择性环氧化酶 2（COX-2）抑制剂，如依托考昔和塞来昔布，详见表 3。研究表明，痛风急性发作时选择性 COX-2 抑制剂（依托考昔）治疗 2-5 d 时疼痛缓解程度与非选择性 NSAIDs（吲哚美辛和双氯芬酸）相当，且胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低。而非选择性 NSAIDs 可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应。

表 3.  常用非甾体抗炎药的用法与用量

▍ 糖皮质激素怎么用？

糖皮质激素在痛风急性发作期的镇痛效果与 NSAIDs 相似，且能更好地缓解关节活动痛。但需防止激素滥用并关注反复使用增加痛风石的发生风险。

EULAR 指南建议口服或关节腔注射糖皮质激素。BSR 指南则更推荐关节腔注射糖皮质激素治疗，尤其对急性单关节痛风患者有明显治疗效果；而对于不可关节腔内注射的患者，推荐短期口服或单次肌内注射激素治疗。ACR 指南对于不能进行口服用药的患者，强烈推荐糖皮质激素治疗，给药途径包括肌内、静脉及关节腔内注射。

从各指南中可以看出，国内对激素的使用明显保守很多。2019 年 CRE 指南将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，但对于慢性肾功能不全患者是一线用药。建议口服泼尼松 30 ~ 35 mg/d，共 3 ~ 5 d。

▍ 痛风急性期过后，降尿酸治疗期间需要服用上述药物吗？

目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作 ≥2 次；或痛风性关节炎发作 1 次且同时合并以下任何一项：年龄 < 40 岁、血尿酸 > 480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害 ［估算肾小球滤过率（eGFR）< 90 mL/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。

各国指南均推荐在降尿酸治疗初期给予药物治疗以预防痛风发作。预防用药的疗程 EULAR 指南、BSR 指南均建议 6 个月；ACP 指南建议至少 8 周，因为 8 周后停药易复发，预防性用药 6 个月后不易复发；ACR 指南及中国 CSE 和 CSR 指南建议预防用药至少维持 3-6 个月。

药物选择同痛风急性期 —— 小剂量秋水仙碱是各国公认的一线推荐药物；ACR 指南将非甾体抗炎药（NSAID）和糖皮质激素也作为一线推荐药物；EULAR 指南、BSR 指南、中国 CSE 和 CSR 指南均推荐使用小剂量 NSAID 作为预防痛风发作的二线药物，糖皮质激素可作为三线药物。

▍ 预防痛风发作的给药剂量与痛风急性期有何不同？

秋水仙碱

国内外指南均推荐首选小剂量（0.5 ~ 1.0 mg/d）秋水仙碱预防痛风发作，至少维持 3 ~ 6 个月。  对于肾功能不全患者，建议根据 eGFR  调整秋水仙碱用量。eGFR 35 ~ 59 mL/min 时，秋水仙碱最大用量 0.5 mg/d。eGFR 10 ~ 34 mL/min 时，秋水仙碱最大用量 0.5 mg/ 次，隔日 1  次，eGFR < 10 mL/min 时禁用秋水仙碱。

NSAID

对秋水仙碱不耐受的患者，国内外指南均推荐使用小剂量 NSAID（不超过常规剂量的 50%）作为预防痛风发作的二线药物。降尿酸治疗期间，小剂量 NSAID（萘普生 250 mg bid､消炎痛 50 mg bid）可明显降低痛风发作频率。  药物剂量和疗程与药物的不良反应相关。虽有大量研究资料显示选择性 COX-2 抑制剂长期使用胃肠道副作用明显小于非选择性 NSAID，但目前尚无证据支持，预防痛风发作首选选择性 COX-2 抑制剂。

糖皮质激素

对于秋水仙碱和 NSAID 不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能不全，国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素 (强的松 ≤10 mg/d) 作为预防痛风发作用药。有研究显示，小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率，疗效与 NSAID  相当，但略低于秋水仙碱。

NSAID 和糖皮质激素长期使用时，需同时口服胃粘膜保护剂。  此外，应密切关注心血管安全性､肝肾毒性､胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。

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策划 | 戴冬君

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