羊水过多(polyhydramnios)影响1-2%的单胎妊娠，通常在妊娠中期或晚期出现。产检时，羊水过多的孕妇可表现为宫底高度明显超出孕周，但多数羊水过多是在超声检查时被发现。羊水过多的处理比较棘手，主要原因是缺乏统一认识和规范处理流程。最近美国母胎医学学会(Society for Maternal Fetal Medicine, SMFM) 针对羊水过多颁发了首个指南【1】。这一指南与国内外的传统理念有不同之处。
摘要
1、吲哚美辛不推荐用于降低羊水量。
2、单胎妊娠羊水过多的定义为最大羊水池垂直深度≥8cm或羊水指数≥24cm。
3、羊水穿刺减量仅推荐用于重度羊水过多，以减轻母体严重不适或呼吸困难。
4、轻度羊水过多不需要常规进行产前监测。
5、轻度羊水过多可以等到足月自行临产；如果引产，不应小于39周；分娩方式应根据产科指征而定。
6、重度羊水过多的孕妇应到三级医疗机构分娩，以便及时处理胎儿畸形。
羊水过多的定义
根据SMFM指南，单胎妊娠羊水过多的定义为最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket, DVP)≥8cm或羊水指数(amniotic fluid index, AFI)≥24cm。过去不少文献用AFI≥25cm来定义羊水过多，SMFM之所以选择AFI≥24cm是因为AFI24cm已超过正常人群的第97.5个百分数【2】。
诊断羊水过多即可根据DVP≥8cm，也可根据AFI≥24cm，一项达标即可。有研究认为，用DVP评估羊水量可能过多诊断羊水过多，用AFI评估羊水量可能过多诊断羊水过少【3】。
羊水过多可分为轻度、中度和重度(表1)。美国不分急性和慢性羊水过多。轻度羊水过多占65-70%，中度占20%，重度占15%。羊水过多的严重程度与胎儿畸形密切相关。根据胎儿超声检查，轻度羊水过多合并6-10%的胎儿畸形，中度羊水过多合并10-15%的畸形，重度羊水过多合并20-40%的畸形。有些胎儿畸形在出生前难以发现，羊水过多的患儿出生后都需要严格检查和监测。有些胎儿畸形和基因异常即使在出生时也不易发现，随着胎儿发育，以后才能确立诊断。出生后发现的胎儿畸形也与羊水过多严重程度相关，轻度羊水过多患儿出生后新发现的畸形为1%，中度羊水过多为2%，重度羊水过多10%【1】。
羊水过多的病因
胎儿吞咽障碍或尿量产生过多均可导致羊水过多（表2）。母体糖尿病和胎儿畸形是两个突出的病理因素，其他常见原因包括先天性胎儿感染和同种免疫。在胎儿出生之前，60-70%的羊水过多可能找不到明显原因，这些病例称特发性或自发性（idiopathic）羊水过多。
羊水过多的进一步评估
诊断羊水过多不难，但诊断后的进一步评估却不容易。胎儿畸形是引起羊水过多的常见原因，进行系统性超声检查时，可参考表2列举的羊水过多的原因。有些胎儿畸形很难经超声诊断，例如胎儿食管闭锁和气管食管瘘。如果超声发现羊水过多而胎胃较小，应考虑食管畸形的可能。羊水过多进行性加重提示胎儿畸形或遗传性疾病。
羊水过多经常合并胎儿生长受限和巨大胎，患者需要监测胎儿生长曲线。染色体21-三体、18-三体和13-三体可显示独特的超声征象。胎儿水肿者需要评估胎儿贫血。非免疫性胎儿水肿、肝脾肿大和巨大胎盘提示先天性胎儿感染性疾病。双胎中一胎羊水过多提示双胎输血综合症。
特发性羊水过多一般属于轻度羊水过多，多在妊娠31-36周出现，足月时特发性羊水过多仅为0.3%【5】。对于轻度羊水过多，如果超声检查和糖尿病筛查正常，一般不再需要其他特殊检查。目前尚无数据支持对所有单纯羊水过多进行诊断性羊水穿刺【1】。如果患者希望进行详尽的产前诊断，可以进行羊水穿刺和染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis)。
羊水过多的产前处理
有胎儿畸形或染色体异常的孕妇可根据孕周情况，考虑终止妊娠。因受宗教和法律限制，美国在24周后终止妊娠非常困难。如果胎儿正常，羊水过多的处理基本采取期待治疗。1/3以上的的轻度羊水过多有可能自行消失【1】。
重度羊水过多可引起腹胀、呼吸功能障碍或早产。母体压迫症状严重者可行羊膜穿刺减量，以减轻压迫症状，延长妊娠。需要羊水穿刺减压的患者多有明显的病理因素，特发性羊水过多仅占16%【1】。羊水减量并不能解除病因，穿刺引流后羊水量会逐渐反弹，3-4周后可能需要再次羊水穿刺。羊水穿刺减量可减轻孕妇不适，但也会增加胎膜破裂、早产、感染及胎盘早剥的风险。
吲哚美辛(indomethacin)是前列腺素酶抑制剂，常用于抑制早产宫缩。用于治疗早产时，吲哚美辛首次负荷剂量为50～100mg口服或塞肛，接着每6小时给药25～50mg，总疗程仅为48小时。吲哚美辛的副作用很明确，可引起胎儿肾功能损害、尿量减少、脑室内出血、脑室周围白质软化和坏死性小肠结肠炎。吲哚美辛还可引起动脉导管早闭，孕32周后不建议使用吲哚美辛。吲哚美辛用于治疗羊水过多时，剂量较高，疗程较长，有效剂量通常为2-3mg/(kg.d)。目前尚无证据证实吲哚美辛能够改善母胎结局，SMFM指南故不推荐使用吲哚美辛治疗羊水过多(循证医学分级1B)。
对于孤立的羊水过多，SMFM不建议常规进行产前监测(antepartum fetal surveillance)。产前监测的方法包括NST、BPP和脐血流多普勒。改良BPP最常用，包括NST和超声羊水测量两项，通常每周检测一次或两次。国内对正常妊娠也进行产前监测，对羊水过多的患者不做产前监测很难接受。况且，武汉的研究发现羊水过多的胎儿死亡率较高【5】。
分娩注意事项
对轻度羊水过多，SMFM不建议提前引产，足月自动分娩最好。如果没有其他早期分娩指征，计划引产应满39周。单纯羊水过多不是剖宫产指征。羊水过多可引起胎先露部位异常，非枕先露(nonvertex fetal presentation)者可行外倒转术。重度羊水过多的患者应到三级医疗中心分娩，以便及时处理新生儿畸形。
产程中如果需要进行人工破膜，可用腰穿针缓慢排出羊水，以免发生脐带脱垂。羊水过多患者发生产程异常和胎心异常的几率可能增高，阴道助产和剖宫产的风险也相对较高。分娩时新生儿也可出现意想不到的问题，新生儿抢救团队应该在场。
参考文献
1、Jodi S. Dashe, MD; Eva K. Pressman, MD; Judith U. Hibbard, MD. SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol 2018;219:B2-B8
2、Machado MR, Cecatti JG, Krupa F, Faundes A. Curve of amniotic fluid index measurements in low-risk pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:37–41.
3、Odibo IN, Whittemore BS, Hughes DS, Simmons PM,Ounpraseuth ST, Magann EF. Addition of color doppler sonography for detection of amniotic fluid disturbances and its implications on perinatal outcomes. J Ultrasound Med 2017;36:1875–81
4、Dickinson JE, Tjioe YY, Jude E, Kirk D, Franke M, Nathan E. Amnioreduction in the management of polyhydramnios complicating singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2014;211:434.e1–7.
5、Luo Q-Q, Zou L, Gao H, Zheng Y-F, Zhao Y, Zhang W-Y. Idiopathic polyhydramnios at term and pregnancy outcomes: a multicenter observational study. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:1755–9.
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