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创伤是青壮年人群的首要死因，约３０％～４０％因大量失血导致死亡，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤导致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡” 的发生。作者在第一版《共识》的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。
创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准
创伤失血性休克的概念
创伤失血性休克目前没有一个公认的（统一的）概念，我们认为创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压［定义为收缩压＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ ｋＰａ），脉压＜３０ｍｍＨｇ，或原有高血压者收缩压自基线下降≥４０ｍｍＨｇ］。
创伤失血性休克的快速识别与程度评价
推荐意见 １：在灾难、战争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤）生命体征时采用神志异常和（或）桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断（１Ｃ）。
推荐意见 ２：在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（ＳＩ）≥１或脉压＜３０ｍｍＨｇ作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准（１Ｃ）。
推荐意见 ３：在持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析（血碱缺失及血乳酸水平）等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断（１Ｂ）。
院前评估与紧急救治
首次评估与出血控制
推荐意见 ４：在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔；然后（或同时）开始常规的初次评估与救治（即ＣＡＢＣＤＥ原则）（１Ａ）。
推荐意见 ５：局部压迫或指压法（区域控制出血）只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高、便于伤者转运的止血方式（１Ａ）。
推荐意见 ６：对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血（１Ａ）。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构，尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过２小时可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的生命（１Ｂ）。
推荐意见 ７：对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时，使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的（１Ｂ）。
推荐意见 ８：无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果（１Ａ）。
人工气道与通气支持
推荐意见 ９：以“最大限度避免低氧血症”作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的。在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管（１Ａ）。
推荐意见 １０：人工通气时应尽可能避免长时间高氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略（ 约６ｍＬ／ｋｇ），只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓脑疝发生时采用过度通气策略（１Ｂ）。
医疗救助与转运的时效性
推荐意见 １１：尽量将严重创伤患者转运至就近且具备相应救治能力的创伤中心。对于对创伤耐受性较差的患者更应注重就近转运的原则（１Ｂ）。
院内评估与紧急救治
严重骨盆骨折所致失血的综合处理
推荐意见 １２：对严重创伤患者合并有重度失血性休克、持续活动性出血，存在低体温（体温≤３５℃）、酸中毒（ｐＨ 值≤７.２）、凝血功能障碍风险，且Ⅰ期完全的重建修复手术难以快速控制出血、耗时较长、手术范围较广、手术打击较大时采用损伤控制策略、阶段性手术治疗；制定分阶段手术决策时应充分考虑Ⅰ期重建修复手术的可能以及替代Ⅰ期重建修复手术的方式是否真正能缩短手术时间、减少手术打击（１Ｂ）。
推荐意见 １３：对血流动力学稳定的患者进行Ⅰ期重建修复手术，除非存在严重污染以及可预期的因感染导致的重建修复失败的可能（１Ｃ）。
推荐意见 １４：术中可在已实施确定性止血的前提下，在有潜在渗血风险的创面上局部使用凝血酶类药物，以降低术后渗血风险（２Ｃ）。
推荐意见 １５：将血管内介入治疗作为创伤止血综合策略之一，适用于难以快速手术止血的动脉性出血，达到彻底控制出血、降低手术难度、减少术中出血的目的。在选择血管内介入治疗时，应充分考虑血管栓塞的并发症，并做好相应应对计划（１Ｂ）。
推荐意见 １６：在有条件的医院，对于不可压迫的致命性躯干出血可采用复苏性主动脉血管内球囊阻断术等方式进行临时性控制出血，为急诊确定性止血手术争取必要的时间（１Ｂ）。
推荐意见 １７：对于严重骨盆骨折应采取综合治疗措施。在有条件的地区，应加强急诊杂交手术室的建设，减少对患者不必要的搬动，缩短整体治疗时间（１Ｂ）。
推荐意见 １８：对于创伤失血性休克患者应适当降低麻醉风险对手术决策的影响，最大限度尽早开展确定性止血治疗（１Ａ）。
创伤失血性休克的进一步评估
推荐意见 １９：初步评估一旦完成，并且已对患者实施紧急处理，可以进行二次评估。若参与抢救的救治人员充足，可以在紧急处置的同时进行伤员的二次评估。二次评估包括：向患者、患者家属或院前救治者询问了解患者的病史及受伤机制、系统详细的查体、必要的实验室与影像学检查。在进一步评估中，仍旧需要关注患者大出血问题（１Ａ）。
推荐意见 ２０：伤员到达诊室后，评估的同时，抽血化验血常规、血气分析、凝血功能指标、血 ＨＣＧ、生化指标、血型鉴定、病毒四项，且动态复查血常规、血气分析、凝血功能指标、生化指标等以掌握患者病情变化及危重程度分级（１Ｂ）。
推荐意见 ２１：进一步评估中建议采用创伤重点超声评估（ＦＡＳＴ）作为首选影像学检查手段，对高能量暴力损伤、严重钝性损伤或多发伤、致伤机制不明的昏迷患者应进行全身ＣＴ扫描（１Ｂ）。
液体复苏
液体复苏的目标与策略
推荐意见 ２２：对出血未能得到有效控制的创伤失血性休克患者推荐使用允许性低血压的液体复苏策略：无颅脑外伤患者维持收缩压（ＳＢＰ）８０～９０ｍｍＨｇ；严重颅脑损伤（ＧＣＳ≤８）患者维持ＳＢＰ＞１１０ｍｍＨｇ，或平均动脉压（ＭＡＰ）≥８０ｍｍＨｇ；复苏应以缩短确定性止血手术的等待时间为根本目的（１Ｃ）。
推荐意见 ２３：在院前救治中，对创伤失血性休克患者采取延迟性复苏或更为严格的限制性液体复苏策略（以维持收缩压８０ｍｍＨｇ或可触及桡动脉搏动为目标）（１Ｂ）。
液体复苏通道
推荐意见 ２４：良好静脉通路是液体复苏的前提，推荐院前首选外周静脉通路，院内应尽早建立中心静脉通路。在静脉通道建立困难或紧急条件下，可采用骨髓腔穿刺输液（１Ｃ）。
复苏液体的选择
推荐意见 ２５：建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗；建议使用平衡的电解质溶液或０.９％氯化钠溶液（初始剂量 ０.５～１.０Ｌ）（１Ａ）；建议限制使用胶体；对于颅脑创伤患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存在大量输血可能性的患者尽早使用２Ｕ血浆，并尽快衔接大量输血治疗（详见推荐意见２６、２７）（１Ｂ）。
大量输血治疗
推荐意见 ２６：急诊科或创伤中心应以相对简单指标为标准，建议根据自身用血条件拟定创伤失血大量输血启动预案（１Ｂ）。
推荐意见 ２７：大量输血方案实施初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞比例控制在１∶１∶１（相当于来自于同一采血单位量的成分血，例如 ２００ｍＬ全血可分离出约１００ｍＬ血浆、１Ｕ血小板、１Ｕ红细胞）与１∶１∶２之间（１Ａ）；一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度≥１.００ｍｍｏｌ／Ｌ（１Ａ）；并且应尽早过渡到依据血栓弹力图（ＴＥＧ）、血常规、血凝、生化等检验结果制定的目标导向性输血方案（１Ｂ）。
升压药与正性肌力药物
推荐意见 ２８：不推荐常规使用升压药物或正性肌力药物（１Ｂ）。对于危及生命的失血性休克（ＭＡＰ低于５０ｍｍＨｇ或ＳＢＰ低于７０ｍｍＨｇ）使用血管加压药，首选去甲肾上腺素（１Ｃ）。
温度管理
推荐意见 ２９：应将核心温度作为体温管理的量化标准；建议早期应用保温、复温措施，除非有低温脑保护的要求，应将复温目标设置为正常体温（３６～３７℃）（１Ｃ）。
疼痛管理
推荐意见 ３０：建议在对创伤患者行镇痛治疗前应常规开展疼痛评估，采用快速简便的疼痛评估方法［如视觉模拟评分（ＶＡＳ）法或面部表情法］；建议对创伤患者采用阶梯化的镇痛策略；镇痛药物应选择对血流动力学与呼吸兴奋性影响较小的药物，使用后应密切监测血流动力学与自主呼吸兴奋性，并做好纠正血流动力学不稳定及人工通气的准备（２Ｃ）。
创伤性凝血病的防治
推荐意见 ３１：建议强化对ＴＩＣ的重视，ＴＩＣ的不同表型（低凝状态或高凝状态）都可能导致不良预后的发生（１Ａ）；ＴＩＣ的预防关键在于创伤早期有效控制出血（详见推荐意见４、１２～１８、２２、２３、２５～２７）。
推荐意见 ３２：建议动态监测创伤失血性休克患者的血常规、凝血功能（血浆凝血功能、ＶＨＡｓ），以指导复苏（同推荐意见 ２７），同时动态评估ＴＩＣ的发生及表型变化（１Ｃ）。
推荐意见 ３３：建议成人创伤患者早期使用氨甲环酸（伤后３ｈ内使用负荷剂量为１ｇ、给药时间至少１０ｍｉｎ，然后继续静脉滴注给药１ｇ并维持８ｈ以上）；不建议在创伤３ｈ后或有明确纤溶抑制的患者使用氨甲环酸（１Ａ）。
推荐意见 ３４：建议在接诊患者时主动询问抗凝、抗血小板药物服用史以及基础凝血功能障碍等病史，根据凝血功能状态与治疗决策，选择必要的拮抗或补充治疗（１Ｃ）。
推荐意见 ３５：建议强化创伤失血性休克患者血栓性并发症的Ⅲ级预防（１Ｃ）。
积极预防、早期识别、合理治疗创伤失血性休克是提高严重创伤患者救治成功率的关键。随着严重创伤病程的发展以及临床救治场景的变化，创伤失血性休克诊治的要点也会发生相应的变化（见图１）；任何情况下，首次接诊伤者的医生都应遵循ＣＡＢＣＤＥ原则对患者进行快速的初次评估；在院前救治阶段，急诊医生应在第一时间发现并有效控制可控制的出血，在确定性止血措施起效前应采用限制性或延迟性液体复苏策略；一旦伤者到达医院，接诊医生应对伤者进行两阶段评估，以避免错失第一时间控制致命性出血的机会；对尚未明确诊断或暂无急诊手术指征的患者应制定个性化的动态评估计划。尽管在液体复苏、ＴＩＣ的预防和治疗、影像学检查选择、手术时机与方式选择等方面存在不同程度的争论，临床医生常常处于两难境地，然而在绝大多数情况下，能否及时有效控制致命性出血都是简化临床问题、明确治疗目标的关键。
参考文献：
陈翔宇,刘红升,向强等.创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)[J].中国急救医学,2023,43(11):841-854.doi:10.3969/j.issn.1002-1949.2023.11.001
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