近3年来,老年糖尿病领域持续涌现出大量的研究成果,加之新的控制糖尿病及其并发症药物不断问世,相关临床研究证据不断累积丰富,因此,国家老年医学中心等组织专家修订了《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》(后台添加微信小助手,获取指南原文)。指南指出,经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年2型糖尿病(T2DM)患者应尽早进行药物治疗。
一、二甲双胍
估算的肾小球滤过率(eGFR)是能否使用以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用,对于老年患者应从小剂量起始(500 mg/d),逐渐增加剂量,最大剂量不应超过2550 mg/d。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应,且缓释剂型服药次数减少。
若老年患者已出现肾功能不全,需定期监测肾功能,并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于eGFR为45~59 ml/(min·1.73m2)的老年患者应考虑减量,当eGFR<45 ml/(min·1.73m2)时应考虑停药。
二、磺脲类
三、格列奈类
格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近,体重增加的风险相似,而低血糖风险较低,是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。该类药物需餐前15 min内服用,对患者用药依从性要求较高。格列奈类药物主要经肝脏代谢,轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量,肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。
四、α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-糖苷酶活性,延缓碳水化合物的分解、吸收,从而降低餐后血糖,适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应,一定程度上影响了其在老年人群中的应用。α-糖苷酶抑制剂是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。应从小剂量起始,逐渐增加剂量。该类药物单独使用时低血糖风险较低,若出现低血糖应使用葡萄糖升糖,食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。
五、噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮(TZD)类是胰岛素增敏剂,通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。目前常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。此类药物单独使用时不易诱发低血糖,但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。TZD是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物,存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用,但可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加,使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物,低剂量TZD联合其他降糖药物治疗可能会减弱其不良反应。
六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂
涉及西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局试验(CVOT)老年亚组结果显示,西格列汀、利格列汀和沙格列汀均不增加老年患者的首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性脑卒中(3P)或3P与不稳定心绞痛住院主要心血管不良事件(MACE)的发生风险。利格列汀不增加老年患者肾脏复合结局(因肾病死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%)的风险,但沙格列汀会增加患者因HF住院的风险。
七、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
SGLT2i是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物,推荐作为合并动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)或高危因素、HF及慢性肾脏病(CKD)的老年患者首选用药。
八、胰高糖素样肽-1受体激动剂
利拉鲁肽每日注射一次,可在任意时间注射。利司那肽每日注射一次,可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周注射一次,且无时间限制。GLP‑1RA灵活的给药方式提高了老年糖尿病患者用药的依从性,周制剂的用药依从性更高。
九、胰岛素
起始胰岛素治疗时,首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂,此方案用药方便、依从性高,适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时,应选择血药浓度较平稳的剂型(如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300),并在早上注射,以减少低血糖(尤其是夜间低血糖)的发生风险。可根据体重计算起始剂量,通常设定为每日0.1~0.3 U/kg,HbA1c>8.0%者,可考虑每日0.2~0.3 U/kg起始基础胰岛素,根据空腹血糖水平,每3~5 d调整一次剂量,直至空腹血糖达到预定目标。如空腹血糖达标,HbA1c仍不达标时,应重点关注餐后血糖,必要时可添加餐时胰岛素。基础胰岛素联合餐时胰岛素(3次/d)较符合人体生理胰岛素分泌模式,但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性,且不适用于健康状态差、预期寿命短的老年患者。双胰岛素每日注射1~2次,与多次胰岛素注射疗效相当,注射次数少,患者用药依从性较高,并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。
在老年糖尿病患者中,胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者,应评估胰岛素治疗是否是必需的,以及是否可以简化胰岛素治疗方案。高龄、预期寿命短或健康状态差的老年糖尿病患者不建议进行多针胰岛素治疗。相较于多针胰岛素治疗,基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数,简化方案。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者,应逐步将胰岛素进行减停。
十、固定复方制剂
固定复方制剂的临床优势与局限性取决于各单方成分,临床应用时仍需结合老年患者特征综合考量。我国上市的固定复方制剂包括以二甲双胍为基础的FDC、基础胰岛素和GLP-1RA的FRC。
参考文献:国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.
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