_循证之路_
急性胰腺炎急诊诊治专家共识
中华医学会急诊医学分会、上海市医学会急诊专科分会
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急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的年发病率为（13~45）/10 万人，约 20% 可发展为中度重症 AP（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）或重症 AP（severe acute pancreatitis, SAP）。急诊科是此类患者第一次医疗接触的科室。发病 72 h 内，病因持续存在、休克未及时纠正、脏器功能持续损害而易发展为 SAP。SAP 的诊治呈现时间依赖性。急性反应期的合理处置有助于减少感染期“感染-出血-肠瘘”的发生。本急诊专家共识的目的在于将“急救”理念贯彻在 AP 急性反应期的治疗之中，按照时间依赖性的“急救”理念对“关键诊疗措施”进行定量或半定量的目标化管理。经四轮会议讨论、广泛征求意见得到了 10 余个具体临床问题。
急性反应期的定义及病理生理特点
目前已公认的 SAP 的临床分期分为急性反应期（1~2周）、感染期和残余感染期。急性反应期通常指病程的前两周，其特点为全身炎症反应综合征（systemic infl ammatory response syndrome，SIRS）及器官功能障碍。根据 SAP 急性反应期的病理生理特点，可分为 3 个阶段。
超早期（发病至 72 h）
病因、血容量丢失、休克和 SIRS 等因素可导致病情呈现持续加重状态，直至发病后 72 h 达到疾病的高峰。患者腹痛至就诊的平均时间为 23 h。无论是院外还是院前，均是 MSAP 和 SAP 的黄金救治救治的关键阶段。
亚早期（72 h~1 周）
该阶段是缺血-再灌注后的再损伤阶段，超早期的 SIRS状态可持续至该期而发生持续 SIRS 状态（persistent systemic infl ammatory response syndrome，P-SIRS）及多脏器功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）加重。
早期（1~2 周）
该阶段内可呈现为 3 种状态，SIRS 缓 解、P-SIRS和 MODS，是决定是否发生感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis, IPN）和其他部位感染的关键时期。可见胰外侵犯、胆道、肺部和血流感染等，此时需密切监测降钙素原（procalcitonin，PCT）、微生物学、影像学、临床症状与体征等。
急性反应期医疗救治单元选择
与急诊分级管理
医疗救治单元的选择
救治医疗机构
推荐意见 1：建议发病 72 h 内的 SAP 患者就地抢救，评估转运风险后，可转运至获益更大的医疗机构。（证据水平：低）
救治科室
建议有条件的医疗机构建立以某一专业科室为救治主体的多学科团队，患者住院期间均由该团队进行全流程管理。发病 72 h 内的 AP 患者可收入重症监护病房（intensive care unit，ICU）或有监护条件的普通病区的重病房接受住院监护治疗，以及时发现循环与呼吸功能的异常。发病 72 h 后，MAP 和 MSAP 患者可转至普通病区（急诊科、消化科等）继续治疗；SAP 患者需继续在 ICU 内接受强化治疗（图 1）。
推荐意见 2：AP 患者通常由急诊医生首诊；建立以急 诊为起点的“一站式”多学科诊治团队更有利于患者的救治。（证据水平：中）
急性胰腺炎的分级管理
推荐意见 3：需动态评估发病 72 h 内的 AP 患者病情，可按Ⅱ级患者的急救流程进行诊治管理（证据水平：高）
急性反应期“关键诊疗措施”
的内容
质量评价
推荐意见 4：标准范围的腹部 CT 平扫是诊断 AP 的必需标准；应重视 AP 的鉴别诊断。（证据水平：高）
减低腹腔压力
推荐意见 5：“关键诊疗措施”直接与 SAP 的预后密切相关，是核心的诊疗内容。（证据水平：高）
急性反应期“关键诊疗措施”
的实施方案
病因处理
推荐意见 6：合并急性胆管炎、胆道完全梗阻或胆总管结石的患者行急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或PTGBD，必要时手术探查胆道。（证据水平高）
限制性液体复苏
推荐意见 7：急性反应期内伴有重度血容量缺乏的SAP，应采用限制性液体复苏策略。（证据水平：高）
阻断 SIRS
建议静脉注射大剂量维生素 C 和大剂量乌司他丁，同时给予抗炎和抗凝双重作用的药物，如血必净。①药物。大剂量维生素 C[200~300 mg/（kg·d）]。持续静脉推注至交感神经风暴消失；广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁（90 万单位/d），具有对抗全身炎症作用，减少促炎介质的释放，缓解瀑布样级联反应引起的 SIRS。研究显示乌司他丁可以保护 SAP 患者的受损脏器，并减少新发的脏器功能障碍。血必净在抗炎的同时也具有调节免疫的作用，可对多种炎性细胞因子发挥双向调节作用；还能通过保护内皮功能，抑制毛细血管渗漏和微血栓形成而阻断 SIRS 进展。血必净联合常规治疗，可显著降低炎症介质的水平，改善凝血功能，减少肺损伤等并发症及 MODS 的发生。②血液净化。包括血液滤过、血浆置换、血液灌流等，但目前循证医学证据较为充分的是间断短时血液滤过（intermittent short venovenuous hemofi ltration，ISVVH），在 SAP 早期（＜72 h采用 ISVVH，每次持续时间为 4~12 h，可降低促炎细胞因子的同时升高抗炎细胞因子水平等，从而缓解 SIRS 和阻断胰腺坏死，但长时间血液滤过会导致抗炎细胞因子过度释放而导致感染发生和病死率升高，不推荐持续血液滤过（continuous veno-venuous hemofi ltration，CVVH）。③引流胰腺外渗液。经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）可以缓解 SIRS，但是腹腔穿刺引流可能增加外源性感染。一项 Meta 分析结果提示 AP 患者早期应用 PCD 可降低全因病死率、住院期间费用和住院时间，但 PCD 会显著增加 SAP 的 28 d 腹腔感染风险。④胃肠道功能保护：疏通肠道可减少毒素吸收而减轻 SIRS，具体方法参见“4.6 疏通肠道与保护肠道黏膜”部分。⑤急性反应期容易并发胆道感染，需要及时鉴别并处理，以防 SIRS加重。⑥镇痛、镇静。交感神经兴奋导致 SIRS 加重，因此需要通过镇痛镇静达到抗炎目的。
推荐意见 8：积极通过药物（大剂量维生素 C、乌司他丁、血必净、镇痛镇静药物等）和中药疏通肠道，有助于缓解和阻断 SIRS。（证据水平：中）
推荐意见 9：发病 72 h 内对伴有 SIRS 的 MSAP 患者，启动 ISVVH 可阻断 SIRS 和胰腺坏死。发病 72 h 后以阻断或缓解 SIRS 为目的的血液净化，首选 ISVVH，不推荐CVVH。（证据水平：高）
脏器功能支持
推荐意见 10：伴或不伴 SIRS 的 AKI 患者血液净化模式宜分别选择 IHDF 或 IHD。（证据水平：中）
营养治疗
推荐意见 11：SAP 患者的营养治疗首选经 NJT 进行EN，MSAP 患者可尝试经 NGT 进行 EN。（证据水平：高）
抗生素
推荐意见 12：AP 急性反应期内，根据病因、疾病严重度进行分级选择抗生素。（证据水平：中）
镇痛与镇静
推荐意见 13：根据疾病情况选择合适药物对 AP 患者常规进行镇痛、镇静治疗。（证据水平：低）
中医中药
推荐意见 14：中药大承气汤及其类方，针刺及腹部皮硝外敷可用于 AP 的早期治疗。（证据水平：中）
急性反应期实施“关键诊疗措施”
的时间管理
“关键诊疗措施”的实施和达标影响患者预后。加强SAP 急性反应期内实施“关键诊疗措施”时间管理则是改善预后的关键环节（图 2）。
超早期
推荐意见 15：EN 启动时间应限制在 SAP 发病后 3~5 d 内。（证据水平：中）
早期
推荐意见 16：AP 患者在抢救室期间即应开始按诊疗时间轴实施“关键诊疗措施”。（证据水平：高）
总之，AP 急性反应期病情呈动态变化，在现有治疗模式下，按照“急救理念”的时间轴实施“关键诊疗措施”可缩短脏器损伤时间，避免灾难性后果。“关键诊疗措施”作为集束化的诊治措施，其特点在于目标导向和时间依赖，第一时间内实施规范、合理的急救诊疗干预才能显著改善患者预后的决策效率。
参考文献
中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会. 急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2024,33(4):470-479. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.04.004
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