【阅读血压】013期:高血压合并左室肥厚,这样的疾病如何治?

悦读血压013期 来自哈特瑞姆心脏之声 11:31

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1.高血压左室肥厚的定义

高血压左室肥厚是指由于高血压引起的心脏病变,持续升高的血压在心肌的病理生理改变过程中,始终发挥着非常重要的作用,也就是说高血压和左室肥厚存在因果关系。

2.高血压和左室肥厚的三个概念

1.高血压发病受许多因素的影响,且有明显个体差异,一般讲血压水平越高,心脏损害的可能性越大,病变程度也越严重。但在实际临床中,有些患者血压很高并不出现心脏的损害。相反,有的血压仅中度甚至轻度升高,即已有左室肥厚。因此,心脏损害虽然与血压水平密切相关,但并非完全保持一致,目前原因不明;


2.左室肥厚的定义:是指左室面积增大和左室重量增加,并不伴有心肌细胞的增加。当患者出现左室肥厚时,发生猝死、心衰、心律失常特别是恶性心律失常的危险性明显增加;


3.治疗高血压的最终目的:主要是为了防止患者心、脑、肾等靶器官合并症的发生,相关靶器官的功能一旦发生障碍,就会导致患者不同程度的残疾甚至危及生命。我们前几期关于高血压脑病、脑卒中的病例分析进一步证实了高血压患者降压的重要性。同样不规范有效的降压,也会引发心脏功能的异常,导致心衰、严重心律失常、丧失劳动能力甚至死亡。

3.左室肥厚发生、发展的两大机制

1.血液动力学因素:高血压时,由于长期压力负荷和容量负荷增加,在机械牵拉作用下,发生心肌细胞形态学的重构,在心肌细胞被动拉长,心肌细胞容积相应增加的情况下,胶原蛋白基质的成分会发生改变,是导致心肌肥厚的重要原因。另外,心肌被动拉长可以激活多种离子通道如L-型钙通道、钠通道等,抑制钾通道,心肌细胞内离子浓度的变化等,可进一步激活相关有丝分裂家族的蛋白激酶,诱导肥厚相关基因的转录,进而引发心肌肥厚;

2.神经体液因素:主要涉及儿茶酚胺和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)、内皮素、心纳素、胰岛素样生长因子等神经体液因子被激活,这些神经内分泌因子的激活和释放,通过与相应受体结合,进一步诱发核内基因表达,导致心肌细胞进一步肥大,并刺激心肌间质细胞增殖,最终因心肌纤维化,促使左室肥厚的发生和发展。

4.高血压合并左室肥厚的诊断

高血压合并左室肥厚的诊断包括确诊高血压、确诊左室肥厚并排除导致左室肥厚的其它原因。高血压左室肥厚的诊断方法包括心电图、超声心动图(ECHO)、心脏核磁共振成像(CMR)等,临床上应根据实际情况,个体化选择诊断方法。临床常规将心电图作为高血压合并左室肥厚的主要筛查方法,超声心动图作为高血压合并左室肥厚的主要诊断方法,心脏核磁共振成像作为左室肥厚的鉴别诊断方法。

5.高血压左室肥厚的治疗原则

大量的临床研究表明,高血压左室肥厚经过规范化治疗是可以逆转的,也就是说高血压左室肥厚患者的预后可以明显改善,心衰、心肌缺血及心律失常等心血管事件可以明显降低达50%-70%。干预的措施主要有以下五点:


1.最重要的仍是患者自身必须改变不良生活方式如减肥、戒烟、低盐饮食、限酒、规律体育锻炼等;

2.规范有效的降压治疗,降压是第一位,降压是硬道理,积极有效降压可使心衰的发生率减少50-60%;

3.力求降压达标,这是逆转左室肥厚的唯一也是重要的途径;

4.无论是医生主要还是患者,降压的同时,一定要重视对心血管危险因素的积极控制,如高血糖、高血脂、肾功能不全、心肌缺血等;

5.高血压左室肥厚的治疗目的也不仅仅是降压和逆转左室肥厚,最终目标是降低心血管事件的发生率、致残率及死亡率。

 病例分析--三要素 

这是我随访了15年至今仍在随访的一位老先生。第一次接诊年龄65岁(2003年),当时发现高血压10年,就诊前一周头晕、头痛明显,周身乏力,自测血压为170/100mmHg,自诉能规律服用降压药物,但没能定期随访和监测血压,也没能下决心戒烟和戒酒。既往有冬天咳嗽、咳痰病史10余年,每年持续至少三个月以上。无明确糖尿病及肾病史。


查体:一般情况可,血压 170/110mmHg,言语清,双肺呼吸音粗,双肺野可闻及痰鸣及少许喘鸣。心率90次/分,律不齐,5-6个早搏/分。腹部及四肢未见明显异常。

主要辅助检查:心电图:窦性心律,房早,左室肥厚伴ST-T的继发改变;冠脉CT:无明显狭窄;胸片:慢性支气管炎,肺气肿;超声心动图:左室肥厚,左室舒张末径56mm,收缩末经35mm,射血分数57%;血生化:血脂、血糖正常高限,肝肾功能指标正常。

临床诊断:高血压病 左室肥厚 心功能代偿 慢性阻塞性肺疾病

重点治疗:1.坚决要求患者戒烟、戒酒,否则不予随访;2.海捷亚1片/日,合倍爽90mg/日,螺内酯10mg/日。上述药物根据气候变化做相应加减;3.每月坚持随访,病情始终稳定。


随访15年间,每年一次的超声检查,左室肥厚没有发展,也没有因高血压或肺疾病住院。

点评:患者随访15年,从来没有因个人因素失访过一次,戒烟、戒酒、性格开朗。血压、心率基本稳定,半年生化检查观察肝肾功能,每年超声一次比较心脏重构和功能改变等。


张麟教授信条:在保证有效治疗的前提下,尽量少用药,让患者感觉自己不是病人,学会和疾病尤其是慢性病和平共处是很重要的理念。谢谢大家的交流,下期再见!

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高血压心力衰竭的定义、机制、治疗及病例分析

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