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腹痛是外科一个很棘手的症状，病因太多，迷惑性太强，面对每一个腹痛的孩子，都需要谨慎小心的对待，咱们今天讲到的肠系膜淋巴结炎也是腹痛的一个常见原因，而且和阑尾炎很容易混淆。
很多腹痛的宝宝，到了医院就会进行超声检查，其中不少会查出“肠系膜淋巴结肿大”，于是就被告知可能是肠系膜淋巴结炎，而家长以为是腹腔里长“瘤子”，以至于很担心，经常忧心忡忡跑到外科来就诊咨询，今天咱们就来聊聊这个问题。说到淋巴结，想必大家对于颈部、耳后、枕部等区域的浅表淋巴结很熟悉，就是那种位于皮下黄豆大小，边界较清楚，质地柔韧，可适当推动的小疙瘩，其大小可变化。那些都是孩子体表的淋巴结，是我们的免疫器官。而除了这些位于浅表的淋巴结，我们体内脏器周围也有一些类似的淋巴结，这里提到的肠系膜淋巴结就属于这一类，主要分布在回肠末端和回盲部。肠系膜淋巴结和浅表淋巴结一样有着重要的免疫功能，当机体被病毒、细菌感染或接触致敏源等情况发生时，就会增大。当这些诱因消除时，它又会缩回去。随着医疗技术的进步，超声检查几乎每个医院都可以开展，而且价廉物美，随着它在临床中的应用，越来越多肠系膜淋巴结肿大的情况被发现[1]。那么孩子检查发现肠系膜淋巴结肿大，就是肠系膜淋巴结炎吗？肠系膜淋巴结炎是指肠系膜淋巴结的炎性疾病，它的病因包括病毒性和细菌性胃肠炎（如，小肠结肠炎耶尔森菌）、炎症性肠病和淋巴瘤等；病毒感染最常见[2]。临床表现为急性或慢性腹痛。因为肠系膜淋巴结通常位于右下腹，所以肠系膜淋巴结炎有时类似阑尾炎和肠套叠[3]。这个病的临床症状无特异性，表现各种各样，有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，而且腹痛部位不固定，以右下腹最多见，也可见于脐周、上腹和左下腹部。腹痛性质不一，多为间歇性阵发性腹痛，部分为持续性腹痛，隐痛为主，腹痛程度多不剧烈，但疼痛剧烈者易与肠痉挛、阑尾炎以及输尿管结石等疾病混淆。当按压孩子腹部时会发现，孩子不能准确描述腹痛位置，时而右下腹，时而腹部其他部位，尤其脐周。有时右下腹压痛伴有反跳痛，很容易与急性阑尾炎混淆而被误诊。部分患儿还常有咽部充血、扁桃体大、颈部淋巴结大等。当孩子有腹痛，超声提示肠系膜淋巴结肿大，那么是否可以诊断肠系膜淋巴结炎呢？确实腹部超声能够清晰显示淋巴结，可为临床诊断及随访观察提供安全可靠的依据，因此公认可作为肠系膜淋巴结炎检查的首选方法。图1 肠系膜淋巴结炎，来源：www.omicsonline.org但是，对于腹痛的宝宝，想要诊断肠系膜淋巴结炎是有标准的，并不是单凭腹痛+淋巴结肿大就能诊断。目前国内对肠系膜淋巴结炎常用的临床诊断标准如下[4]：
这里额外补充一下，国外的资料提示新的放射学标准认为在腹痛儿童中，腹腔淋巴结至少一个肿大，且其最短轴超过8mm或者更大，才可能意味着肠系膜淋巴结炎[1] ，相比较与国内有不同，与人种差异也有关。另外，还需要注意，在上述标准中，肠系膜淋巴结炎的主要症状是发热、腹痛、呕吐、腹泻或便秘，但这些症状同样可以出现在其它疾病上。万不可找到淋巴结就急着扣上“肠系膜淋巴结炎”的帽子，而忽略了一些重要的鉴别诊断。尤其对于儿童而言。孩子往往不能准确描述腹痛位置，时而右下腹，时而腹部其他部位，尤其脐周。有时右下腹压痛伴有反跳痛及肌紧张者，这时一定要与急性阑尾炎鉴别，不要误诊[5]。此外，肠系膜淋巴结炎引起的，多为间歇性阵发性腹痛，部分为持续性腹痛。腹痛性质以隐痛为主，程度多不剧烈，但也有疼痛剧烈者，容易与肠痉挛、阑尾炎以及输尿管结石等疾病混淆。这时动态观察病情变化，连续腹部查体很重要，然后排除了其他问题，才能诊断肠系膜淋巴结炎。总之，肠系膜淋巴结炎的临床症状无特异性，表现各种各样，需要小心诊断，不要简单套公式，做加法。如果考虑诊断肠系膜淋巴结炎，那么究竟是否需要输液，使用抗生素呢？临床上，有很多医生会给诊断肠系膜淋巴结炎的患儿处方抗生素。但其实，急性肠系膜淋巴结炎是自限性疾病，治疗采用支持治疗，包括疼痛治疗和充分补液[6]。一般门诊给予口服止疼药物治疗即可，对腹痛剧烈、呕吐、腹泻严重、不能进食者可适当静脉补液预防脱水、电解质紊乱等并发症，必要时住院治疗。对明确细菌感染的患儿可采用抗生素治疗，切忌不可随便口服抗生素。淋巴结是人体正常的免疫器官之一，有浅表和深部之分，就类似体表颈部分布的浅表淋巴结一样，儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结，尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一。同时，儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期，所以健康儿童腹部超声检查是可以见到肠系膜淋巴结的。见到这样的结果，不要大惊小怪，通常其淋巴结最大长径一般小于1.0cm，如果超过了，就多问几个“为什么”。儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因为反应性增生，常见于肠道及肠道外疾病或感染等，以及外界刺激如各种过敏源等。当原发疾病控制、外界刺激因素消除后，这种肠系膜淋巴结的反应性增大就会逐渐恢复正常，和体表淋巴结一样，因此，这种淋巴结表现是可逆性的，也是临床上最常见的淋巴结肿大原因。不仅国内外标准不同[1,5,8,9]，而且目前国内也尚无统一的诊断标准，争论很大，多数医生认为在同一区域肠系膜上探及2个以上淋巴结回声，并且长轴直径＞10mm或短轴直径＞5mm ，或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像示淋巴结内血流信号丰富者即视为淋巴结大[5]。这是超声科医生和临床医生的事情，咱们不参与，只要知道超声结果上面写着是否增大就可以。①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）；③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等。由此可见，肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念，也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎，还需要结合孩子的具体病史、体征等多因素分析考虑，绝对不是简单相加那么简单。由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗的 。与其他疾病鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别，如前文提到的阑尾炎、肠套叠，还有过敏性紫癜等。其次，引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视，如淋巴瘤、肠结核等。临床上很多阑尾炎、肠套叠等急腹症孩子误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的，也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训，需谨慎再谨慎。所以腹痛真的是太复杂了，处理起来很棘手。对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿，经过规范的治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转，需要重新评估诊断是否正确，是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因，除了需要寻找肠道病变外，肠道外疾病引起淋巴结肿大也需引起重视。好啦，这次的科普内容就结束了，希望大家对肠系膜淋巴结肿大有了一定认识。[1]Simanovsky N, Hiller N. Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children. J Ultrasound Med, 2007, 26(5): 581-584.10.7863/jum.2007.26.5.581.[2]Blattner RJ. Acute mesenteric lymphadenitis. J Pediatr, 1969, 74(3): 479-481.10.1016/s0022-3476(69)80210-6.[3]Gross I, Siedner-Weintraub Y, Stibbe S, et al. Characteristics of mesenteric lymphadenitis in comparison with those of acute appendicitis in children. Eur J Pediatr, 2017, 176(2):199-205.10.1007/s00431-016-2822-7.[4]马学梅, 李小玲. 医学综述, 2014, 20(4): 698-700.[5]冯娟, 王瑶, 黄剑毅. 高频彩色多普勒超声在小儿急性肠系膜淋巴结炎临床诊断中的应用研究. 中国医药指南, 2011, 09(30): 277-278.[6]Toorenvliet B, Vellekoop A, Bakker R, et al. Clinical differentiation between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in children. Eur J Pediatr Surg, 2011, 21(2):120-123.10.1055/s-0030-1267979.[7]Helbling R, Conficconi E, Wyttenbach M, et al. Acute Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis: More Than 'No Need for Surgery'. Biomed Res Int, 2017, 2017: 9784565.10.1155/2017/9784565.[8]Schulte B, Beyer D, Kaiser C, et al.Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of 1285 cases. Eur J Ultrasound, 1998, 8(3): 177-182.10.1016/s0929-8266(98)00075-5.[9]Benetti C, Conficconi E, Hamitaga F, et al. Course of acute nonspecific mesenteric lymphadenitis: single-center experience. Eur J Pediatr, 2018, 177(2): 243-246.10.1007/s00431-017-3010-0.
