不明原因低氧！这个疾病藏得有点深......

《呼吸保卫战》第41期来了！

 

病例

患者女性，58岁。

现病史：患者于2022-10-31上午无明显诱因出现发热（具体体温不详），伴咳嗽、气喘，活动后加重，无胸痛、咯血，无黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，下午至我院急诊，测体温39.7℃，指末氧饱和度偏低，面罩吸氧后转至发热门诊，胸部CT提示右肺下叶炎症伴右侧胸腔少量积液（图1），予左氧氟沙星抗感染治疗，新冠病毒核酸检测回报阴性后收入呼吸科。

既往史：糖尿病病史15年，长期皮下注射诺和灵30R控制血糖（早餐前12U、晚餐前12U），血糖控制情况不详；乙肝肝硬化病史25年余，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗；有食道静脉曲张导致上消化道出血病史（具体不详）；2004年因脾功能亢进行脾脏切除术。近2年出现活动后气促。否认食物、药物过敏史。余个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

入院查体：T 37.5℃，P 80次/分，R 21次/分，BP 116/59mmHg， SPO₂ 98%（面罩吸氧5L/min）。神清，精神软，轮椅推入病房，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜无明显黄染，呼吸尚平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音，腹平软，左上腹见陈旧手术瘢痕，肝肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢不肿，双手可见杵状指，神经系统查体未见明显异常。

图1：胸部CT平扫（2022-10-31，本院）：右肺下叶炎症伴右侧胸腔少量积液；附见肝硬化，胆囊结石。

初步诊断：1.肺部感染2.右侧胸腔积液3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期4.糖尿病5.胆囊结石

初步治疗：面罩吸氧（5L/min）、头孢曲松抗感染、恩替卡韦抗病毒、胰岛素控制血糖及对症支持治疗。

▌ 入院后初步检验检查：

血常规：白细胞计数（WBC）8.07×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）67.3%、淋巴细胞计数（LYMPH）1.51×10⁹/L、血小板计数（PLT）163×10⁹/L、血红蛋白（HGB）102g/L。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）22U/L、谷草转氨酶（AST）35U/L、总胆红素（TBIL）29.8umol/L、直接胆红素（DBIL）12.8umol/L、间接胆红素（IBIL）17umol/L、白蛋白（ALB）27g/L、K+3.6mmol/L、Na+131mmol/L、血尿素氮（UREA） 2.9mmol/L、Cr 43umol/L。

心肌标志物：心肌肌钙蛋白I（cTNI）＜0.025ng/ml、脑钠肽（BNP） 40pg/ml。

血气分析（面罩吸氧5L/min）：PH 7.43、PaO₂  78mmHg、PaCO₂  32mmHg、BE-3mmol/L、Lac 1.5mmol/L。

凝血功能：PT 18.2s、APTT 40.8s、Fg 2.03g/L、D-D 0.35ug/ml。

肝炎标志物：HBsAg 12.69IU/ml、HBcAb 2.55S/CO，余阴性。

乙肝病毒核酸PCR：＜50IU/ml。

糖化血红蛋白：7.1%。

HIV抗原/抗体、抗梅毒抗体、抗丙肝抗体、T-SPOT、肿瘤标志物、G试验、GM试验均未阴性。

心脏超声：左室整体收缩活动稍减弱，LVEF 56%；轻度三尖瓣反流；轻微至轻度主动脉瓣反流。

腹部超声：肝区回声增粗，分布不均匀，呈细网格样改变，肝静脉较细，肝表面欠光滑。脾切除，再生脾或副脾；胆囊壁水肿，胆囊小结石；胰、肾未见明显占位病变；腹腔未见积液。

四肢血管超声：双侧上肢静脉血流通畅，双侧下肢深静脉血流通畅。

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诊疗经过

2022-11-01

行右侧胸腔穿刺置管引流术，引流出淡黄色胸水，送检常规、生化、培养、肿瘤标志物、抗酸杆菌涂片、脱落细胞等检查。结果提示为漏出液，余未见明显异常。

2022-11-02

患者静息状态下SPaO₂ ≥90%以上（面罩吸氧5L/min），活动后SPaO₂ 最低可降至80%以下，恢复平静状态后可逐渐升至90%以上。考虑患者活动后氧饱和度低原因待查，病情危重，转入监护室治疗，改经鼻高流量吸氧（流量55L/min、氧浓度75%）。

2022-11-05

床旁超声评估右侧胸腔积液基本消失，拔除引流管，期间共引流胸水1650ml。

2022-11-11

CTPA检查提示右后下肺动脉增粗，两肺动脉主干及分支内未见明显栓子形成（图2）。

图2 CTPA（2022-11-11）

2022-11-16

经胸壁超声心动图造影：经外周静脉注射超声造影剂后，右房首先显影、见大量气泡，静息状态下4个心动周期后，左房室内见气泡出现。

补充诊断：肝肺综合征

继续予以高流量吸氧、利尿、改善心功能并护肝对症治疗；增加营养并适度锻炼。

2022-11-20

治疗后患者偶有咳嗽，活动后气促稍明显，食欲较前增加。

2022-11-25

患者咳嗽气促症状好转，建议家庭氧疗，予办理出院。

★ 专家点评

 

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与重症医学科主治医师 潘磊

本病例为中老年女性，既往有明确的乙肝后肝硬化失代偿期、门静脉高压病史；呼吸系统表现为活动后气促2年，本次咳嗽发热后气促明显加重并出现低氧血症。

低氧血症的病因包括通气不足、通气-血流比失调、右向左分流、弥散障碍、吸入氧分压降低等。检查发现该患者肺部病变影像学表现并不严重，经过初步排查，基本排除阻塞性肺病、神经肌肉疾病、肺栓塞、明显的肺部动静脉瘘以及心脏结构异常等情况。

该患者仅从肺部影像很难解释低氧血症，但结合病史以及超声心动图结果不难联想到今天讨论的疾病——肝肺综合征。

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）是肝病/门静脉高压/先天性门体分流、肺内血管扩张（intrapulmonary vascular dilatation,IPVD）以及动脉血氧饱和度降低组成的三联征。HPS最常见于慢性肝病，特别是存在门静脉高压的患者，病情逐步加重；出现HPS的肝硬化患者预后更差。虽然轻度和重度肝病患者都可发生HPS，但有观察性研究发现HPS的存在以及分流的程度与Child-Pugh分级相关。HPS的发病机制尚不明确，但可能与下述因素有关：肺血管舒张、血管生成、肺毛细血管增生和肺内动静脉分流形成等引起通气-弥散不匹配、右向左分流和弥散受限，最终导致动脉低氧血症。门静脉高压引起的肠内细菌移位和肠源性内毒素血症可能会刺激包括NO、TNF-α和血红素加氧酶产生的一氧化碳（CO）在内的血管活性介质的释放。目前认为这些致病过程会诱发肺毛细血管直径扩张至15-500μm（正常值：8-15μm），偶尔还可引起动静脉直接连通、通气-血流比失调以及氧弥散障碍导致低氧血症。

★ 专家点评

 

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与重症医学科副主任医师 张晓林

HPS的临床特征为基础肝病和氧合功能减退。大部分患者因呼吸困难就诊，部分可能出现直立性低氧血症——当从仰卧位转为直立位时，动脉血氧分压降低≥4mmHg或动脉氧合血红蛋白去饱和（PaO₂ 降幅≥3%~5%），回到卧位时改善。HPS患者中直立性低氧血症发生率高达88%，单纯肝硬化患者中的发生率≤5%。胸部影像学检查不能诊断HPS，但可排除其他病因。胸部高分辨率CT可能会显示IPVD的两个特征性表现：肺外周血管扩张以及肺动脉/支气管直径比值增加。更直接的动静脉交通，类似于动静脉畸形只发生在极少数患者，仅可能出现在IPVD较大时。

经胸壁造影超声心动图通过TTCE（气泡检查）检测到肺内右向左分流强烈提示IPVD。TTCE是指在超声心动图检查期间向静脉内注射造影剂。在正常静息状态下，造影剂会被肺毛细血管床过滤，所以仅使右心腔显影。当存在右向左心脏内分流或肺内分流时，造影剂可在左心腔显影。出现在左心中气泡随着心输出量、心率和分流大小而变化，一般而言，心内分流时造影剂（微气泡）通常会在右心房跳动后的一个心动周期内出现在左心房中。肺内分流时造影剂通常在右心房跳动3-8次后出现于左心，但也有更晚出现的报道。

除了长期吸氧外，HPS没有其他有效的内科治疗。HPS唯一的根治性治疗是肝移植，只有重度或极重度HPS患者才会考虑。正在进行中的药物和干预措施研究，包括颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）、弹簧圈栓塞术和血管活性药物等均无达到预期效果。血管活性药物大蒜补充剂可以减少NO合成而成为HPS的潜在治疗方案。一项前瞻性、随机、安慰剂对照试验纳入41例HPS患者，评估了口服大蒜补充剂[1-2g/（m²·d）]的作用。9个月后，大蒜补充组动脉血氧分压相比基线的改善程度是对照组的3倍，而且肺泡-动脉血（A-a）氧分压差也下降更明显。HPS逆转率，治疗组较安慰剂组存在显著差异[67%（14/21）vs 5%（1/20）]；治疗组的死亡率也较低（10% vs 35%）。

该患者存在乙肝后肝硬化失代偿病史、本次急性起病,出现明显的低氧血症，TTCE提示存在IPVD，去除感染及低蛋白血症等诱因、对症处理的同时予以吸氧，症状明显缓解；在此后的随访中患者在鼻导管吸氧状态下能够完成自我生活照料。目前重症医生已经有意识地使用床边超声作为病情评估及诊断的常规手段，TTCE为肺内分流提供了一种床边实时、无创的监测手段，需要进一步的研究来优化其敏感度和特异性,完善标准化流程并在临床进一步推广。肝肺综合征在临床并非罕见,在合并多种导致低氧血症的疾病时容易被忽视,这需要引起临床医生的重视、早期发现、早期诊断，避免过度检查和治疗，以早期缓解症状并改善预后。

本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队

责任编辑：彭建萍 

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