芍药甘草汤加味，治疗皮肤病临证辨治！

摘要：芍药甘草汤是《伤寒论》经典方剂，也是临床常用方剂，用该方加减治疗带状疱疹神经痛、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、过敏性紫癜、汗疱疹、皮肤瘙痒症及其它多种慢性皮肤病可获得良好临床疗效，体现了中医同病异治、异病同治、外病内治的辨证论治特色，值得临床进一步推广及运用。

关键词：芍药甘草汤；慢性皮肤病；中医治疗；临床经验

芍药甘草汤由芍药、甘草构成，因其能起到缓急止痛的作用，古人又称之为“去杖汤”。该方结构、配伍严谨，自仲景之后，本方已广泛用于临床各科，更多常用于多种痛证的治疗。陈思敏等研究表明芍药甘草汤临床应用涉及103个病种，主要集中在胃脘痛、腓肠肌痉挛、头痛、便秘、呃逆、慢性胃炎、三叉神经痛、腹痛、坐骨神经痛、痛经、支气管哮喘等疾病中。近年该方逐步用于皮肤科，笔者结合自己的临床工作，就其在皮肤病治疗中的应用总结经验，以抛砖引玉。

1芍药甘草汤概述

1.1方名及出处

本方源自东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，书中记载了该方的病症：“伤寒，脉浮……脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，“……胫尚微拘急。重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。芍药甘草汤治疗皮肤病的关键理论基础，可用《医宗必读》提到“芍药甘草汤……芍药（四钱），甘草（二钱）。酸以收之，甘以缓之”来解释。

1.2功效主治

《神农本草经》记载甘草主治“邪气腹痛。除血痹。破坚积……止痛。利小便”，“甘草，主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”。《本经逢原》提到“芍药泄木而固脾”，刘宾等认为芍药“可敛木扶土、疏泄破积”，补益作用主要是通过收敛肝胆之气、平抑风木妄行，间接滋养阴血。由此可见，芍药酸敛补益阴血，甘草补益中焦。二者配伍，达养阴柔肝、缓急止痛之功。

1.3组方分析

《伤寒论》中记载本方组成为：芍药、甘草（炙）各四两。用法：上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。大多数文献记载二者药物剂量比例为1∶1。随着现代药理学发展，多位学者对本方剂量及煎煮方法进行了广泛研究。朱广伟等研究表明，甘草与白芍二者剂量比越接近1∶1，药效组分溶出率越高，且抗炎、镇痛效果优于其他组合。汤春花等认为取白芍、炒甘草饮片各12g，置陶瓷锅中，加水600mL，浸泡30min，武火煮沸转文火煎煮40min，用350目筛网趁热过滤即可获得制备芍药甘草汤的基准样品。

2临证辨治皮肤病

2.1合补阳还五汤治疗带状疱疹神经痛带状疱疹神经痛

属于祖国医学“蛇串疮”“缠腰火丹”“火带疮”范畴，多为肝经风火毒蕴，循经发于肌肤，阻碍经络，造成气血不畅，经脉拘急不通而疼痛明显。老年人或免疫力低下的人群常因过用寒凉苦燥失治误治导致阴血不足，从而引起筋脉失养、不荣则痛。皮损好发于一侧胸胁、腰部或头面部，一般不超过正中线。患者自觉皮损局部疼痛明显，老年体弱者常感疼痛剧烈，甚至可遗留长期的神经痛。早期以祛邪为主，晚期攻补兼施。方中芍药养阴收敛，缓急以止痛；甘草甘缓补中，二药配伍，酸甘化阴，阴液得复，筋脉得养，疼痛自除。现代研究表明芍药甘草汤的止痛作用可能是通过降低人体血清和脊髓中前列腺素和一氧化氮的浓度从而抑制了副交感神经末梢乙酰胆碱的游离，进而降低了辣椒素受体通道蛋白的表达。补阳还五汤可以益气化瘀，补气而能托毒外出，气行则血行，亦可消散局部停留于络脉的瘀毒，减轻疼痛。本方联合补阳还五汤治疗带状疱疹神经痛取得良好治疗效果，基本处方为：芍药18g，生甘草18g，黄芪24g，赤芍18g，川芎15g，当归15g，地龙15g，鸡血藤15g，络石藤10g，海风藤10g。

2.2合金匮肾气丸治疗系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）归属于祖国医学“阴阳毒”“温毒发斑”“蝴蝶斑”“日晒疮”“阴阳发斑”“脏腑痹”等范畴。肝肾不足是本病的病机关键，急性发作时可合并风、热、寒、湿、瘀、毒、痰等外感因素，其中以热毒、血瘀为主。该病以免疫性炎症为突出表现，其病理改变为血管炎。西医主要采取激素、免疫抑制剂等治疗，多伴有感染、溃疡、代谢紊乱、骨质疏松等副作用。殷发等认为芍药甘草汤可加快SLE病情的好转，减少激素用量和副作用。我们在临床诊疗过程中发现，芍药甘草汤联合金匮肾气丸可取得良好疗效，基本处方为：芍药18g，生甘草18g，熟附子6g（先煎），肉桂3g，熟地12g，山药12g，山茱萸12g，丹皮10g，茯苓19g，泽泻10g。

2.3合竹叶石膏汤治疗干燥综合征

本病属“燥痹”范畴，《素问·阴阳应象大论》：“燥盛则干”。故本病具有损伤津液从而导致干燥症状的特点，临床上主要表现为口干、眼干、皮肤干燥。此外，肺合皮毛，肺为娇脏，喜润恶燥，燥易伤肺，因此，本病也常伴有干咳、少痰、气短、乏力等以间质性肺炎为主的临床表现。“燥痹”的病机多被认为阴虚之体，内伤积劳，精气内耗，气阴亏虚，精血津液亏损，诸脏、机体孔窍无以濡润。治疗上以滋补阴津为基本原则。芍药甘草汤方中芍药酸苦，养血敛阴；甘草补中缓急；两药合用酸甘化阴，滋阴养血。竹叶石膏汤可清热和胃，益气生津，主治热病后期，余热未清，热盛伤阴，气津两伤，胃气不和。两方合用，可养阴清热，补气润燥。基本处方为：芍药18g，甘草18g，党参10g，淡竹叶10g，生石膏30g，清半夏10g，山药15g，生地10g，玄参10g，麦冬10g。

2.4合黄芪桂枝五物汤治疗硬皮病

硬皮病是一种自体免疫性的结缔组织疾病，以皮肤肿胀、变硬为主要临床表现，亦可累及全身其他系统。本病归为中医“皮痹”范畴，病理因素为寒凝、痰湿、瘀滞。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”本病属于本虚标实，机体肺脾肾三脏阳气不足，卫外不固、腠理不密，感受风寒湿邪，发为皮痹。因此，需要温阳通络，敛阴合营。“阳化气，阴成形”，临床采用芍药甘草汤合黄芪桂枝五物汤治疗硬皮病，使凝滞的气血得到温煦，从而生化有源，从而肌肤使肌肤得以充养。基本处方为：芍药10g，甘草10g，黄芪30g，桂枝10g，当归12g，通草6g，大枣5枚，生姜3片。

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2.5合桂枝茯苓丸治疗过敏性紫癜

过敏性紫癜属中医“葡萄疫”“肌衄”范畴。是以小血管炎为主要病变的毛细血管变态反应性疾病，主要临床表现为皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛，严重者可伴有便血、血尿及蛋白尿。西医多采用维生素类、激素类、抗组织胺类等药物治疗。但激素副作用较多，长期使用易发生依赖性，停药后常出现复发的情况。中医对于本病的治疗，以调节体内的经络、血脉为主，在快速控制病情及减少复发方面有独特优势。芍药甘草汤加味治疗各种类型过敏性紫癜可快速控制病情，并可避免长期使用激素所引起的不良反应及停用激素后的病情反跳现象。过敏性紫癜多属于本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，血瘀阻络为标，需佐以活血化瘀之桂枝茯苓丸，取桂枝辛散瘀结，赤芍、桃仁、牡丹皮活血祛瘀，茯苓利水，少量肉桂鼓舞气血运行，血行则瘀消。基本处方为：芍药15g，甘草15g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，桃仁10g，生黄芪30g。

2.6合参苓白术散治疗汗疱疹

汗疱疹祖国医学与“田螺疱”相似，其发病多与脾气亏虚、素体湿盛相关。现代医学多认为一种内源性皮肤湿疹样反应，是一种复发性非炎症性水疱，考虑与局部过敏、皮肤感染及患者自身精神因素等密切相关，常在双侧手、脚对称发生，多伴有不同程度的瘙痒、烧灼感，且定期反复发作，目前治疗本病的方法较局限。芍药甘草汤药少而力专，酸甘敛阴，具有明显的抗炎、抗变态反应等作用。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主四肢，在体合肌肉。临床合用参苓白术散从脾治疗该病常取得良好疗效。基本处方为：芍药10g，甘草10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，诃子10g，薏苡仁15g，砂仁6g，桔梗6g，生龙骨15g，生牡蛎15g。

2.7合右归丸治疗瘙痒症

瘙痒症是临床无明显原发性皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病，常反复发作。本病病因复杂，常与气血、风邪相关，病机多由禀赋不耐、风邪外袭、饮食不节、情志内伤久则致肝肾阴亏，肌腠失于濡养。“痒为痛之渐”。本病常因久病阴血耗伤，血虚生风化燥而致。因此瘙痒症当以养血润肤、凉血消风为主要治法。芍药甘草汤可酸甘养血，润肤止痒。此外，肌腠玄府闭塞，肌肤失于濡润，需要温补阳气使玄府得以宣通。右归丸最早载于张景岳先生的《景岳全书》从肾气丸中减去丹皮、茯苓、泽泻“三泻”改平补为温补，使元阳得以归原，正如张介宾所言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”基本处方为：芍药12g，甘草12g，枸杞子10g，菟丝子10g，熟附子6g（先煎），肉桂3g，熟地12g，山药12g，山茱萸10g，当归10g。

2.8其他

此外，笔者还常用本方治疗下肢复发性丹毒、结节性红斑、更年期皲裂性湿疹、血管炎、淤积性湿疹等慢性皮肤病。王海林等研究发现基于芍药甘草汤的润肤霜对特应性皮炎具有一定的治疗作用，其机制可能与降低炎性细胞因子的水平有关。临证中芍药、甘草二药剂量宜重用，部分患者运用后可能有大便偏稀，宜据临证加减活用。在其他皮肤病治疗中可随症联合本方加减应用，多收到较满意疗效，值得推广。

3小结

皮肤病虽多位于体表，病种繁多，病因病理复杂，但都有共同的病理基础，即六经、八纲、水湿、痰、饮、瘀血、虫毒等，其内治之法与内科相同，体现了中医同病异治、异病同治、外病内治的辨证论治特色。目前，许多皮肤病疗效仍需提高，部分顽疾尚缺有效的治疗之法。运用芍药甘草汤在临床上治疗多种皮肤病可随证化裁、加减运用，疗效显著。近年来，经方在皮肤科的运用越来越广泛，积累了值得借鉴的经验。因此，认真学习经典医藉，挖掘、拓展有效的治疗方法，深化经方临床应用，用中医经典激活临床思维以丰富皮肤科临床实践，尤为必要。

来源：《湖北中医药大学学报》2024年4月第26卷第2期