本指南规定了膝骨关节炎的诊断标准、病因病机及针刀诊疗方案的内容。本指南主要针对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的针刀治疗，主要适用于内陆针刀从业者、中医药院校的教师和学生以及从事针刀专业的科研工作者，其他相关科室医生参考使用。
KOA 是一种以关节软骨退变、继发性骨赘形成、软骨下骨硬化、滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病。临床症状主要表现为关节的僵硬、疼痛，关节活动不利，局部压痛，甚至关节畸形、功能丧失等。中医学认为KOA是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病，属“膝痹”范畴，本病核心病机为本痿标痹，以肝肾亏虚、筋骨失养为本，腠理空虚易感风寒湿邪、瘀血阻滞为标，以痹痛为主要症状，同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀等病理特点。针刀医学认为 KOA的发病机制是膝关节的力平衡失调，表现为软组织附着处出现高应力集中，形成粘连、瘢痕、挛缩。针刀可通过多途径、多靶点松解刺激，解除应力集中点，恢复膝部力学平衡，改善 KOA患者功能。针刀主要涉及分子生物学、生物力学、血流动力学、中枢镇痛机制4个方面，针刀通过调控相关信号通路的传导，降低关节炎症介质，同时调整膝关节的生物力学平衡，改善骨内血液循环，抑制脊髓水平相关神经递质释放，降低伤害性刺激信号传入，从而缓解关节软骨损伤与关节退变，减轻疼痛症状，提高患者生活质量。加压分离（pressing and separate）： 以手指压在定点的皮肤上，使得重要的神经血管被挤向一侧。纵切（longitudinally cut）： 针刀刀口线与病损组织纤维的长轴平行，或与脊柱的纵轴平行，或与重要组织的长轴走行方向一致时上下提插针刀。横切（transversely cut）：针刀刀口线与病损组织纤维的长轴垂直，或与脊柱的纵轴垂直，或与重要组织的长轴走行方向垂直时上下提插针刀。纵向摆动（longitudinally swing）： 针刀体与病损组织纤维的长轴平行，或与脊柱的纵轴平行，或与重要组织的长轴走行方向一致摆动。横向摆动（transversely swing）： 针刀体与病损组织纤维的长轴垂直，或与脊柱的纵轴垂直，或与重要组织的长轴走行方向垂直摆动。十字切割（cross-shaped cut）：先纵向纵切，针刀刀口线调转90°，再横向横切。使用 2018 年中华医学会骨科分会关节外科学组制定的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》中的诊断及分级标准（共识建议）。诊断膝骨关节炎需要参考膝关节X线片及MRI等影像学资料（共识建议）。参考中华医学会骨科分会关节外科学组制定的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》目前，对 KOA 的分级方法是根据 X 线改变的Kellgren & Lawrence分级（简 称 K-L分 级），见表2。参考《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》［11］中的分期标准将KOA分为4期，见表3。初、早、中期KOA患者，膝关节疼痛伴活动受限，无明显肿胀或复发性肿胀，不伴或伴有轻度内、外翻畸形，无明显骨性畸形，K-L 分级属于Ⅰ～Ⅲ级（证据等级：D；强推荐）。（1）合并有严重的器质性疾病（包括心肌梗死或中风、充血性心力衰竭、严重慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）、精神疾病及严重的其他全身性疾病（包括感染）者。（2）影像学检查有颅内、外器质性病变者，如肿瘤、结核、感染、骨折脱位等。（3）有出血倾向体质病史或临床表现，包括目前正在使用抗凝剂者。（8）因年老体弱、精神紧张、饥饿、劳累等原因不能耐受针刀治疗者。针刀治疗膝骨关节炎的治疗点主要通过手法按压结合 X 线片、超声等影像学病理表现，采取辨位选点思路，以疼痛区域的压痛点、条索硬结点、高张力点为治疗点（证据等级：D；强推荐）。主要治疗选点：腓侧副韧带、髂胫束、髌骨外侧支持带、股四头肌腱、髌上囊、髌骨内侧支持带、胫侧副韧带、鹅足滑囊。条件允许的情况下，针刀治疗膝骨关节炎可采用超声引导。操作过程术者应严格遵守无菌操作技术，佩戴口罩、帽子和无菌手套，操作应在有空气消毒设施的治疗室内进行。消毒与麻醉：在施术部位，用安尔碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间；每个治疗点用 1% 利多卡因局部麻醉。针刀治疗膝骨关节炎选取腓侧副韧带及髂胫束点、髌骨外侧支持带点、股四头肌腱及髌上囊点、髌骨内侧支持带点、胫侧副韧带点、鹅足滑囊点作为治疗点。（1）腓侧副韧带及髂胫束点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达腓侧副韧带和髂胫束，纵横摆动2～3次。（2）髌骨外侧支持带点 刀口线与下肢纵轴方向一致，刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达髌骨外侧支持带，先纵横摆动2～3次，然后调转刀口线90°，十字切割3次。（3）股四头肌腱及髌上囊点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达股四头肌腱，先纵横摆动 2～3 次，再调转刀口线 90°，十字切开2～3次，然后继续进针刀，当刀下有落空感时即已穿过股四头肌腱，纵横摆动2～3次，范围0.5 cm。（4）髌骨内侧支持带点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达髌骨内侧支持带，先纵横摆动2～3次，然后调转刀口线90°，十字切开2～3次。（5）胫侧副韧带点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达胫侧副韧带，先纵横摆动2～3次，然后调转刀口线 90°，横行切开2～3次。（6）鹅足滑囊点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达骨面，纵横摆动2～3次。（7）术毕，拔出针刀，局部压迫止血 1 min后，无菌敷料覆盖伤口。根据膝关节炎疾病的发生、发展规律结合临床实际情况，可增加以下参考选点。（1）腓肠肌内侧头 在腘动脉搏动的内侧旁开2 cm 定位，针刀体与皮肤垂直，刀口与大腿纵轴平行，按四步规程进针刀，经皮肤、皮下组织到达股骨内侧髁后腓肠肌内侧头的起点处骨面，调转刀口90°，纵横摆动2～3次，范围0.5 cm。（2）腓肠肌外侧头 在腘动脉搏动的外侧旁开2 cm 定位，针刀体与皮肤垂直，刀口与大腿纵轴平行，按四步规程进针刀，经皮肤、皮下组织到达股骨外侧髁后腓肠肌外侧头的起点处骨面，调转刀口90°，纵横摆动2～3次，范围0.5 cm。（3）腘肌止点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀达骨面，纵横摆动2～3次。（1）阔筋膜张肌压痛点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀，纵横摆动2～3次，范围0.5 cm。（2）臀中肌压痛点 刀口线与臀中肌肌纤维走行方向一致，针刀体与皮肤垂直，到达髂骨翼骨面，调转刀口线90°，纵横摆动2～3次，范围0.5 cm。（3）梨状肌压痛点 刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，按四步规程进针刀，到达肌肉后纵横摆动 2～3 次，进针点尽量避开坐骨神经在梨状肌出口处。（1）L3横突点 从L3棘突上缘顶点旁开3 cm，刀口与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达横突骨面，针刀体向外移动，当有落空感时即到 L3横突尖，在此纵横摆动2～3次，深度0.5 cm。（2）髂腰韧带止点 在髂后上棘定位，刀口与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，到达髂后上棘骨面，贴髂骨骨板进针刀2 cm，然后纵横摆动2～3次，深度0.5 cm。（3）臀上皮神经入臀点 在髂嵴中后部压痛点定位，刀口与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达髂骨骨面，针刀体向上移动，当有落空感时即到髂嵴上缘臀上皮神经的入臀点，纵横摆动 2～3次，深度0.5 cm。基础治疗：基础治疗对于患者树立正确良好的心理状态和增强医患合作以取得更好疗效具有重要意义。因此，基础治疗适用于各个分期的KOA患者，应贯穿全病程。（1）健康教育 健康教育可改善患者疼痛和心理状态，对 KOA 患者可全病程进行健康教育指导。指导患者：① 树立信心，消除焦虑和运动恐惧；② 正确认识疾病，明确治疗目的，增强医患合作；③ 合理锻炼，调整生活方式。（2）体质量管理 超重和肥胖是公认的KOA发病危险因素，会导致患者关节疼痛甚至残疾。研究表明，减重与KOA患者关节疼痛、关节功能、生活质量等临床指标及膝关节压力、血清白细胞介素-6（IL-6）含量等理化指标的改善存在显著相关性。② 初期KOA表现为偶发膝关节疼痛，对日常活动无明显影响。初期病变多以局部软组织为主，触诊表现为痛性结节或条索，针刀治疗点应选取触诊所得阳性反应点进行松解，避免损伤痛点周围的血管、神经等。② 早期KOA 表现为关节疼痛，活动无明显受限，不伴明显畸形，多以膝周肌肉、韧带病变为主。针刀治疗点选取腓侧副韧带、髂胫束、髌骨外侧支持带、股四头肌腱、髌上囊、髌骨内侧支持带、胫侧副韧带和鹅足滑囊。② 中期 KOA表现为关节疼痛、活动受限，伴或不伴畸形，继发力线改变，从而影响下肢运动链，表现为腰部、髋关节、踝关节的功能异常。针刀治疗点在早期治疗方案的基础上应针对膝后方、腰部、髋关节等部位行针刀松解，选点参考“5.3.3”选点。② 晚期 KOA 表现为严重的关节疼痛及骨性畸形，局部微循环障碍，骨内压增高。针刀治疗在早、中期治疗方案的基础上，可使用骨针刀达到骨减压的作用。治疗选点结合核磁共振及症状、查体，操作时应垂直于皮肤快速进针，缓慢探索深入，使刀锋直达骨面，在骨面稍停留。术者右手握住针柄，刺入骨质（在松质骨处，直接可刺入髓腔），加压旋转针柄，使针刀进入髓腔，进针深度根据不同部位骨腔深度调整。出针时如果针端部达骨硬质而有阻力时，可逆时针方向旋转拔出，在退至肌层时，可慢慢退出。对于KOA 晚期建议行部分或全关节成形术治疗。① 股四头肌牵拉手法：患者仰卧位，健侧下肢屈曲置于治疗床，以稳定骨盆，患侧下肢悬放于床外，伸髋、屈膝，一手握住患者小腿使膝关节尽可能屈曲，可用术者大腿抵住患肢小腿以增加小腿屈曲程度。另一手的手掌压住股四头肌肌肉肌腱结合处，向骨盆方向牵拉、伸展，使患者感觉股直肌受到牵拉，保持该体位3～5 min，然后嘱患者深吸气并放松，使患肢回到起始屈曲状态，如此反复 3～5 次。如患者腰部有不适感，要立即停止，并在髋部下方垫枕，以减少腰部的压力，再重新开始牵拉。② 膝关节助动手法：患者仰卧位，一手握住患肢踝部，一手置于膝关节上，嘱患者主动伸直膝关节，待到伸膝受限时，双手同时分别给予患肢踝部和膝关节以快速牵拉和按压，以恢复膝关节伸膝功能；患者俯卧位，尽量屈曲患侧膝关节，至关节受限时顺势按压小腿趋向臀部，以改善屈膝功能。（2）康复训练加强股四 肌 、腘绳肌 、臀中肌及臀大肌训练。伤口无菌敷料覆盖，嘱患者24h后摘除敷料，3d内伤口勿沾水以避免感染。针刀治疗膝骨关节炎的推荐频次为每周1次，3次治疗为1个疗程（证据等级：D；强推荐）；此外可结合疾病分期的不同特点进行调整。疗效评价：治疗前后采用 VAS评分反映膝关节疼痛程度，WOMAC 评分评估膝关节功能，Lysholm评分评价KOA 患者生活质量（证据等级：D；强推荐）。关节畸形程度、体质量、病程是影响针刀治疗膝骨关节炎疗效的独立因素（证据等级：D；强推荐）。针刀疗法临床安全性总体较好（证据等级：D；强推荐）。临床表现：治疗时突然出现面色苍白、恶心、呕吐、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩等症状。预防方法：① 初次进行针刀治疗的患者，治疗前需做好解释工作，消除其恐惧心理，治疗时保持舒适的体位，放松心情；② 避免为空腹、劳累、高度紧张、体质虚弱及患有其他严重疾病等情况的患者实施针刀治疗；③ 治疗强度要因人而异，以患者能够耐受为宜。处理措施：发生晕针时，应立即停止治疗，安排患者仰卧休息，取头低脚高位，松开患者的衣领、衣带，同时注意保暖，有条件者可给予吸氧，通常在休息一段时间后不适症状即会缓解，此时可给予患者口服适量温水。症状较重、经过以上处理 10 min仍不缓解者，须立即寻求进一步对症处理。临床表现：针刀治疗结束后，治疗部位肿胀疼痛，继则皮肤呈现青紫色。预防方法：仔细检查针具，熟悉人体解剖部位，避开血管进行针刀操作，结束后立即用无菌干棉球按压针孔，切勿揉动。处理措施：若微量的皮下出血而呈现皮肤小块青紫时，一般不必处理，可以自行消退。若局部肿胀疼痛较剧，青紫面积较大而且影响到活动功能时，可先做冷敷止血，24 h后再做热敷或在局部轻轻揉按，以促使瘀血消散吸收。针刀折断，残端留在患者体内，或部分针体露在皮肤外面，或全部残端陷没在皮肤、肌肉之内。① 术前要认真检查针具是否有锈蚀、裂纹，用左手垫小纱布捋一下针体，并捏住针体摆动一下试验其钢性和韧性。不合格的针刀坚决不用。② 针前应叮嘱患者，针刀操作时绝不可随意改变体位，尽量采取舒适耐久的姿势。③ 针刀刺入深部或骨内治疗应避免用力过猛，操作时阻力过大时，绝不可强力摆动。④ 医师应熟练手法，常练指力，掌握用针技巧，做到操作手法稳、准、轻、巧。① 术者一定要保持冷静，切勿惊慌失措。嘱患者不要紧张，切勿乱动或暂时不要告诉患者针断体内。保持原来体位，以免使针体残端向肌肉深层陷入。②若断端尚留在皮肤之外一部分，应迅速用止血钳夹紧慢慢拔出。③若残端与皮肤相平或稍低，但仍能看到残端，可用左手拇、食指下压针孔两侧皮肤，使断端突出皮外，然后用止血钳夹持断端拔出体外。④针刀断端完全没入皮肤下面，若断端下面是坚硬的骨面，可从针孔两侧用力下压，借骨面作底将断端顶出皮肤。如断端下面是软组织，可用手指将该部捏住将断端向上托出。⑤若断针部分很短，进入人体深部，在体表无法触及和感知，必须采用外科手术探查取出。手术宜就地进行，患者不宜搬动移位。必要时，可借助X线定位。临床表现：术后疼痛加重、体温升高、刀口组织发硬、肿胀感、局部压痛。预防方法：术前严格消毒，治疗台及治疗室应定期消毒；术时应戴无菌手套，严格无菌操作，术中使用器械严格消毒，1支针刀只能给1位患者使用；术后使用无菌敷料覆盖，嘱患者3d内切口不可沾水。处理措施：碘伏、消炎药外用，定期换药；必要时行切开引流、足疗程使用敏感抗生素，若对感染处理经验不足，应请专业医师处理。（1）治疗部位 松解腓侧副韧带治疗点时可能损伤腓总神经。（2）临床表现 治疗过程中出现小腿前面、足背以及足趾背相对缘的皮肤感觉障碍或缺失，严重者表现为足背伸及足趾背伸、足外翻功能障碍。（3）预防方法 充分熟悉膝部的神经走行、分布情况，治疗时刀口线平行于腓侧副韧带，注意控制进针深度及方向，避免向下、向后损伤神经，同时配合询问患者是否出现上述不适，如有则及时调整刀口线方向。（4）处理措施 安抚患者的情绪，损伤早期以保守治疗为主，姿势矫正、佩戴足踝支具、局部注射糖皮质激素、肌肉康复锻炼、肌电刺激以及跟腱伸展锻炼，可配合营养神经药物，促进神经修复；若神经损伤后2～12个月，临床表现及电生理检查没有明显改善的患者，一般建议采取手术治疗。（1）治疗部位：松解治疗点胫侧副韧带、髌骨内侧支持带及鹅足滑囊时，可能损伤膝前内侧浅筋膜与深筋膜之间的隐神经髌下支。（2）临床表现：膝关节髌骨内侧缘至鹅足区域出现麻木及感觉减退，或髌骨外侧缘至腓骨小头区域麻木及感觉减退。（3）预防方法：严格掌握膝关节局部解剖，针刀进入皮肤时刀口线的方向与隐神经髌下支的方向一致，针刀刺入皮肤、皮下组织、筋膜后，到达骨面时即可调转刀口线，紧贴骨面操作。（4）处理措施：安抚患者的情绪，以局部注射糖皮质激素、肌肉康复锻炼、肌电刺激以及物理治疗等，可配合营养神经药物，促进神经修复。① 术后3～4 d后刀口疼痛不减轻反而加重，或者刀口疼痛减轻后又加重。② 体温升高，术后有低热已经下降，而后体温又有上升者。③ 刀口组织发硬 、肿胀感 、有 压 痛 ，逐 渐 加 重 ，或刀口部皮肤红肿。① 室内定期用紫外线消毒灭菌，治疗台上的床单要经常换洗、消毒。② 尽量使用一次性针刀，用后应废弃；如使用可重复针刀，应注意严格无菌消毒。1支针刀只能给1位患者使用。④ 术毕迅速用无菌敷料覆盖针刀口，若同一部位有多个针刀口，可用无菌纱布覆盖、包扎。外敷用碘伏、消炎药，及时换药，并积极寻找病原体，使用敏感抗生素治疗，必要时行关节切开清创引流。（1）治疗部位 松解腘窝处腘肌治疗点时容易损伤走形于此处的腘静脉、腘动脉、小隐静脉及胫神经。（2）临床表现 轻者肿胀疼痛，继而皮肤呈现青紫色，重者出现下肢发凉、麻木、肿胀，皮温降低、皮肤苍白以及活动性出血等，胫神经损伤表现为小腿肌麻木，足不能跖屈和内翻或过度背屈和外翻，跟腱反射减弱或消失。（3）预防方法 充分熟悉腘窝部的神经、血管走行和分布情况，严格按四步规程进针刀，针体与下肢纵轴平行，利用拇指将血管、神经分离在拇指两侧，紧贴拇指指甲刺入皮肤，继续缓慢进针，紧贴骨面操作。（4）处理措施 轻度血管损伤同血肿处理方法，严重者需要外科干预，胫神经损伤同隐神经髌下支处理措施
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