膝关节由股骨髁、髌骨和胫骨组成，分为内侧间室、外侧间室和髌股关节，是人体最复杂的关节。膝单髁置换术是对病变的内侧或外侧间室进行表面置换，保存对侧间室，保留膝关节交叉韧带，具有手术创伤小、术后恢复快等优点。对于膝单髁置换术而言，获取最佳假体力线，恢复患者功能活动，不仅需要掌握膝关节基本解剖，更需要重视与膝单髁置换术相关的解剖特点。本章将介绍与膝单髁置换术有关的膝关节解剖。
一、膝关节胫骨近端解剖特点与临床意义
1.胫骨近端关节面解剖特点
胫骨近端宽厚，又称胫骨平台（tibial plateau），由内侧髁、外侧髁和髁间隆起组成。从形态上看，内侧髁较大，上关节面呈卵圆形，中部微凹；外侧髁较小，上关节面呈三角形，中部微凸（图4-1）。
图4-1 胫骨平台解剖
在膝单髁置换术中，胫骨假体选择大小至关重要，目的是完整覆盖胫骨平台。胫骨假体的选择应该尽量覆盖胫骨截骨面的前侧、后侧和内侧皮质，尤其是胫骨后侧和内侧皮质。胫骨假体覆盖面积大，避免应力集中，更有利于应力均匀传导，降低胫骨平台松动和骨折的风险，也可降低术后胫骨前内侧疼痛的发生率。实际操作中，以“宁大勿小”为原则，可以接受小于2mm 的边缘悬挂。如果假体过小，平台覆盖不足，导致术后假体下沉或假体周围骨折的风险增加。但是如果假体过大，悬挂超过2mm，会导致假体对周围软组织激惹，造成术后疼痛。Dai等对东亚人群进行分析发现，内侧平台前后径男性平均为52.4mm，女性平均为46.3mm，外侧平台前后径男性平均为47mm，女性平均为41mm。
膝内侧单髁置换术中，为使胫骨假体更好地覆盖胫骨平台表 面，胫骨垂直截骨线位于前交叉韧带胫骨止点内侧1～2mm，截骨时平行于矢状轴，避免假体出现内外旋。以牛津单髁治疗膝内侧间室病变为例，活动垫片会随膝关节屈曲活动向后移动，胫骨假体外旋导致垫片活动轨迹前宽后窄，屈曲位垫片撞击可能性增加。过度内旋或外旋（超过10°）会分别增加假体前后覆盖不足或假体前后悬挂概率。同时，垂直截骨线内旋 10°，存在医源性后纵韧带损伤风险。因此，胫骨截骨时，推荐平行于矢状轴的前后向截骨，避免外旋截骨（图 4-2）。
图4-2 垂直截骨示意
黑色截骨线：平行于矢状轴的前后方向截骨
蓝色截骨线：内旋截骨
红色截骨线：外旋截骨线
2.胫骨近端矢状面解剖特点
膝内侧和外侧胫骨平台具有不同后倾角度。内侧平台平均后倾 6.9°，中位值7.3°。外侧平台后倾较小，平均4.7°，中位值 4.9°图 4-1）。膝单髁置换术一般以恢复胫骨平台解剖后倾为标准，膝内侧单髁置换术平台假体后倾应设定为5°～7°，膝外侧单髁置换中，平台假体后倾略小，为3°～5° 图4-3）。有研究认为，对于存在前交叉韧带功能不全的患者，通过减少胫骨后倾可以限制胫骨前后移位，并与前交叉韧带正常的膝单髁置换术患者有相似的运动轨迹。
图4-3 胫骨平台后倾角度
a.内外侧胫骨髁后倾，外侧髁后倾＜内侧髁
b. 内外侧髁解剖（侧面）
3.胫骨近端冠状面解剖特点
在冠状面上，内侧髁稍低于外侧髁，胫骨平台关节线与胫骨机械轴垂线存在3°内翻。目前对膝单髁置换术胫骨水平截骨角度存在争议，但无论是模拟胫骨平台自然内翻3°截骨，还是垂直于胫骨机械轴截骨，均可获得满意的临床疗效和假体生存率。膝单髁置换术的胫骨截骨导向器一般按垂直于胫骨机械轴设计，垂直于胫骨机械轴截骨操作更简单，可重复率更高，更容易以胫骨假体位置作为参考确定术中股骨假体的放置，因此推荐垂直于胫骨机械轴进行水平截骨（图 4-4）。
图4-4 垂直于胫骨机械轴水平截骨
二、膝关节股骨远端解剖特点与临床意义
膝关节股骨远端主要由股骨内侧髁、外侧髁、股骨滑车构成。股骨滑车又称髌面（patellar surface），位于两髁前面，在外侧髁上所占面积较大，纵向呈沟状，沟外侧部比内侧稍高，此面与髌骨面相合，可防止髌骨向外脱位（图 4-5）。
图4-5 股骨远端解剖
1.股骨远端关节面解剖特点
股骨远端关节面呈“八”字形，内侧髁关节面较宽，外侧髁关节面狭长，而且前方较突出。股骨内、外侧髁具有不同解剖轴线，内侧髁长轴与矢状面呈 22° 夹角，外侧髁远端长轴与矢状面基本一致。
2.股骨髁在矢状面解剖特点
股骨远端关节面为光滑凸面，中部扁平，曲率半径较大，后部及前部近似圆形，曲率半径较小。内、外侧髁关节面曲度不同：外侧股骨髁曲率变化较大，内侧股骨髁曲率半径变化范围较小，整体更接近于圆形。从关节面形态来看，外侧髁形状便于屈伸，内侧髁形状便于旋转。内、外侧髁关节面与髌面临界处分别具有斜行浅沟，外侧沟比内侧沟明显，在膝关节伸直时，可容纳内、外侧半月板前缘。
由于内侧股骨髁整体形状更接近圆形，球形股骨假体可以重建除了内侧髁最前端部分形状以外的所有形状，这也是牛津单髁球形股骨假体设计的解剖基础（图 4-6）。
图4-6 股骨内外侧髁（矢状面）
a. 股骨内外侧髁（黄色箭头为股骨内侧髁，蓝色箭头为股骨外侧髁）；b. 股骨内外侧髁解剖
3.股骨远端冠状面解剖特点
在冠状面上，股骨内侧髁位置较低，但因股骨体向内倾斜，故内、外侧髁平面大致相等。如果外侧髁发育过短，可能产生膝外翻，且髌骨位置不稳。
外侧胫骨平台边缘相较于外侧股骨髁边缘更靠外，股骨外侧髁与胫骨外侧髁中轴线并不一致，股骨外侧髁中轴线更加偏内（图 4-7a）。因此，在膝外侧单髁置换术中，如果股骨假体放置于中轴线上，股骨假体相对于胫骨假体偏内，可能导致胫骨假体边缘载荷，也可能与胫骨髁间棘产生撞击（图 4-7c）。股骨假体应尽可能向外放置，紧贴股骨髁外侧缘，最大限度地提高胫骨 - 股骨假体在屈伸运动中的一致性（图 4-8b）。
图4-7 膝外侧间室（X 线片）
a. 正常膝关节冠状面；b. 膝外侧骨关节炎；c. 膝单髁置换术后
图4-8 股骨假体偏外放置，股骨假体中线，与胫骨假体中线一致
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*文章来源：《膝单髁置换术：理论与实践》涂意辉 薛华明 主编
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