大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口,绝大多数切口可以达到甲级愈合,但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素,手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症,影响切口愈合。本文整理了8种骨科手术切口并发症的预防及处理策略。
01切口渗液
原 因
⑦肥胖患者脂肪层厚、术中松解分离广泛、伤口缝合留有空腔也是伤口渗液的影响因素之一。
预防与处理
①微创技术的合理应用。
②清除皮下脂肪颗粒,使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔,以利于切口愈合。
③提高缝合技术,有条件时使用合适的缝合材料和新技术,减少对软组织的过度牵拉,并可以紧密闭合组织,尽量减少空隙或者死腔。
④使用氨甲环酸减少切口内出血,同时抑制炎症反应。
⑤抗凝剂合理使用,根据具体情况进行调整。
⑥有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术,有效管理渗液。⑦术前对一般情况差(如贫血、营养不良、低蛋白血症)的患者改善全身情况,积极治疗原发病,并针对术前因原发病服药进行相应调整,待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术。
⑧术后出现低蛋白血症应予积极治疗。
⑨持续出现切口渗液,必要时进行伤口清创。
02切口出血
术后各种原因造成的出血流出切口外或切口内持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等并发症,切口内出血可导致局限性浅层血肿或深部血肿。(骨科术后血肿的发生率为2%~4%)
原 因
①基础疾病:血友病(第Ⅷ因子缺乏等)、血小板减少性紫癜、BMI>25kg/m2 等。
②切口真皮层电凝结块脱落或缝合时出血;切口内血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落。
③术后血压升高和塌陷的血管再灌注。
④骨科手术后早期过度活动引起出血。
⑤围手术期抗凝药物的使用,主要包括术前存在深静脉血栓、房颤等病史,存在长期服用抗凝以及抗血小板药物;术后发生深静脉血栓(DVT)或者肺栓塞(PE)需要延长抗凝药物的时间或者增加抗凝药物的剂量。
预防与处理
03切口周围肿胀
切口周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大。切口周围肿胀一般涉及到手术切口以远肢体,可继发张力性水泡、诱发深静脉血栓形成,甚至出现骨筋膜室综合征。
原 因
①直接的手术创伤导致组织损伤后反应性水肿、血肿形成、关节积液。手术时间长、止血带使用时间长是肿胀的影响因素之一。
②与切口边缘的刺激有关,如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大(缝合过紧、创缘错位)等。
③各种原因导致肢体浅静脉、淋巴回流受阻。
④长期卧床,活动减少,下肢血液回流减缓。
⑤术后早期过量活动如屈曲练习过于频繁、负重行走时间过长等。
预防与处理
①合理的微创技术应用,手术操作轻柔,减少止血带使用时间、缩短手术时间。
②如无使用禁忌证,氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀。
③根据术中情况可以放置引流管,视术后引流量决定拔管时间,应尽量早期拔除(术后24h以内),针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术。
④术后麻醉苏醒后即嘱患者行踝泵功能锻炼。
⑤有条件时使用免打结线进行切口的缝合,特别是深筋膜层(关节囊,肌肉筋膜层),为筋膜层提供长达6周的张力支撑,对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力,能够满足术后尽早功能锻炼的需要。
⑥在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。如伴有急性深部血肿形成要寻找病因,积极处理。
04切口周围水泡
原 因
预防与处理
05切口周围瘀斑
由于各种损伤、中毒、感染、过敏或血小板减少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或粘膜下出血。
原 因
由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。
预防与处理
06骨科手术切口感染
原 因
预防与处理
★切口表浅部位的感染通过使用抗菌药物治疗、切口定期消毒更换敷料等处理可以获得痊愈;深部感染按照具体情况进行药物治疗、清创保留内植物或内植物取出,分期手术。
07切口愈合不良
原 因
①全身因素:a.年龄;b.肥胖;c.吸烟;d.营养不良;e.代谢性疾病;f.免疫性疾病;g.结缔组织疾病;h.血管因素。
切口愈合不良的类型与处理
①切口血肿:见前述“切口出血”。
③切口裂开:a.仅仅是真皮层缝合对合不好引起的局部裂开通过更换敷料保守治疗;b.急性切口裂开者,应急诊清创缝合;c.慢性切口裂开者,要保持切口干洁,每日更换敷料,预防感染,待新生肉芽长出后,考虑做二期缝合;d.缝合方法:深筋膜层作为承担张力的主要层次要紧密闭合,建议使用免打结缝线进行缝合,张力可靠;皮下缝合时充分减张,真皮层建议使用倒刺线皮内缝合,使切口对合良好减少切口位移的产生;e.有条件时可使用预防性负压伤口治疗系统。
08切口瘢痕
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称,它是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度,就会发生各种并发症,诸如外形的破坏、瘙痒、疼痛及功能活动障碍等,给患者带来肉体痛苦和精神痛苦,严重的瘢痕(挛缩状)会影响关节的活动。
分 类
①成熟瘢痕:轻微色素改变,平整。
②未成熟瘢痕:发红,时有痛痒感,轻度突出。通常随着时间变平整,有轻微色素改变。
③增生性瘢痕:发红,突出,通常发痒,限于原有创伤范围内,通常在术后数周发生。可在3~6个月内迅速增大,在稳定期后进入衰退期。通常成熟后形成一个突起的,绳索一样的外观。
④瘢痕疙瘩。
原 因
预防与处理
本文来源:中国研究型医院学会关节外科学专业委员会伤口管理研究学组,中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会伤口管理学组;康焱,周宗科,杨惠林,曹力,吴新宝,唐佩福,孙天胜,严世贵,付中国,高鹏,屠重棋,胡懿郃,廖威明,吴军,邱贵兴,裴福兴.中国骨科手术加速康复切口管理指南[J].中华骨与关节外科杂志,2018年1月,第11卷 第1期。
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