心咳的辨治

□ 吕 鹏 潍坊医学院

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”清末著名医家费伯雄认为内伤咳嗽病位虽然以肺为主，但心肝脾肾各有咳嗽之证，不过假途于肺罢了，并提出“一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治”是“其效者少，不效者多”的主要原因。除肺之外，其他脏腑之咳，各有其功能失调的表现，临床应针对所病的脏腑辨证施治。

心咳的病因病机

咳嗽为肺病，但五脏六腑皆能致咳，其纲领不过内伤、外感。外感先病肺，以肺为主，内伤则先病他脏而后传肺，故肺为标。肺为华盖，朝百脉，主治节，故脏腑发生病变皆可影响于肺，导致肺气上逆而发为咳嗽。心与肺同位于胸中，位置最近，关系也密切。“诸气者，皆属于肺”“诸血者，皆属于心”。气为血帅，血为气母，只有心行血的功能正常，肺主呼吸的功能才能得到实现。《素问·咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”。心受邪气，脉络受阻，则出现“喉中介介如梗状”“咽肿”“喉痹”的症状。“心脉上挟咽，邪气循经上犯咽喉”，高世拭注解此句曰：“心脉起于心中，上挟咽，复从心系，上肺，气通于喉，故心肺之状，咳则心痛，咽中介介如梗状，甚则咽肿而喉痹。”该条文认为心咳产生的机理主要是心火上炎，克伐肺金，使肺失清肃，肺气上逆而咳。手少阴心经起于心中，出属心系，其支脉从心系上挟咽喉，故心火循经上扰，则咽喉刺痛，有梗塞感，甚至肿痛。

心咳的基本病机为心火亢盛、上炎灼肺，或心气虚弱、心阳不足，或营阴暗耗、心血亏虚，或心脉不畅、瘀浊阻滞，皆可病及于肺，导致肺失宣降，心肺气逆，呼吸不畅，其病本在心，病标在肺，故谓之心咳。心咳可以涉及现代医学的肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的某一阶段或某一侧面。

心咳的辨证论治

心火上炎，肺失清肃：心火亢盛，影响肺之清肃宣降，使肺金上逆咳嗽、气息粗促、痰多质黏厚等症。外感火热之邪或五志化火，皆可引动心火，心火亢盛而克金太过, 灼伤肺金，肺失清肃，肺气上逆而咳，如喻嘉言在《医门法律》中强调指出：“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺上下合邪，为患最烈。”肺属金，心属火，火克金。心主血，肺主气，气与血相互依存，相互为用。心火妄动最易影响肺的宣肃，导致肺系疾病的发生。临床以咳嗽、口舌生疮、心烦失眠、小便短赤、舌边尖红、苔黄腻、脉数等为主要表现。病机为心火亢盛，上炎肺金。治当清心泻火。代表方为导赤散合泻白散加减。

气阴亏虚，肺失濡养：若心火上炎日久，灼烧心阴，心阴不足或思虑劳心，阴血暗耗，心气耗伤，而致心之气阴不足，牵连于肺，肺气、肺阴不足，则久咳不愈。此时可见久咳不止，痰少而黏或痰中带血丝，咽干口燥、五心烦热、心悸怔忡、失眠多梦、形体消瘦、盗汗咳嗽、舌红少津、脉细数。治宜补益心肺之气阴。代表方为天王补心丹或麦门冬汤加减。

阳气不足，肺失温煦：多为年老体弱、久病、暴病伤身、损伤肺气影响肺的宣发肃降功能所致。心火衰微，肺金失于温煦，《中西汇通医经精义》云：“心火不足，则下泄，上为饮咳，皆不得其制节之故也，惟肺制心火，使不太过，节心火不使不及，则上气下使，无不合度。”心主血，肺主气、朝百脉，气为血帅，血为气母，血液循环有赖心气心阳之推动。当心气不足或心阳虚衰时，心主血脉的机能减退，肺朝百脉功能受损，肺的宣发和肃降功能失常则发为咳嗽，水饮不能运化而滞于肺经则咯吐泡沫稀痰。主要表现为咳嗽、气短乏力、胸闷心悸、痰多质稀、舌苔白或淡白、脉细或结代，治以温阳益气化痰止咳，方取桂枝加附子汤加减。临证表现有心痛胸闷、心悸怔忡、痰色白黏或呈泡沫样、喜温怕冷、恶风易汗、稍劳即喘、舌淡苔白腻、脉沉迟，病机为心肺阳气不足，心肺失养，法当温阳益气、化痰止咳，代表方为真武汤或桂枝加附子汤加减。临床常见冠心病、风湿性心脏病、肺心病有咳嗽症状患者。

痰瘀互结，肺失宣降：心气虚，无力温运血脉致血流阻滞、由瘀生痰，从而影响肺主气司呼吸的功能，引起咳嗽。心主血脉，肺朝百脉，当心气衰弱无力推动心血运行或其他原因导致心主血脉功能低下时，则心血运行不畅而发生瘀滞；肺助心主治节，调节血液循环，外邪闭肺或痰郁肺阻皆可致肺失宣降，不能助心主治节而形成瘀血。瘀血浊邪阻滞心肺，则肺气宣降失常而致咳嗽。若肺病正气克伐太过，则加重脏腑亏虚。肺气受损，推动血行无力，久病成瘀，故慢性咳嗽多兼瘀血内停之证。主要表现为咳嗽痰多、呼吸不利、气短心悸、心胸闷痛、舌质紫黯或有瘀点、脉细涩或结代。其病机为心肺瘀阻，肺气失宣，治以活血化瘀，理气化痰，代表方为血府逐瘀汤或瓜蒌薤白白酒汤加减。临床常见于肺瘀血、心功能不全引起的咳嗽。

咳不止于肺，亦不离乎肺。《医学真经》所言：“咳嗽所以难医者，缘咳嗽根由本甚多，不止于肺”。心咳之本在心，其标在肺，故临床对于心咳的治疗可从心论治。（吕 鹏）