今天还是聊聊黄褐斑的的话题，有这么一个女子，年30岁。大概从一年前开始吧，鼻子两侧开始出现对称的黄褐斑。颜色，有深有浅。两侧颧部最为明显。坐在诊室，此女说个不停，把自己长斑以来的经历，说得头头是道。静静地听她说完，我慢悠悠地对患者讲：“你平时，话没这么多吧”？女子听了，一愣，接着点点头，说她这是看到了大夫，心生信任，所以才有什么说什么。在平时，话不多，有了事儿就自己放在心里。我说，如果你能经常这样，把心里头的不痛快说一说，脸上的斑就不会长这么快。
接着，看她的舌脉，发现脉象弦细、舌暗红、苔薄白。仔细询问，得知患者月经常常错后，平素容易生闷气，心事多，偶尔头痛头胀，胸前略略发闷，心情不好的时候食欲也很差。“你这个是肝郁生斑。肝郁生斑的人，用越鞠丸，给她发一发，通一通，就好了”。开方：香附20克，川芎10克，神曲6克，栀子6克，陈皮、柴胡、丹皮、当归、白芍、茯苓各10克。水煎服，每日一剂，早晚温服，一共开了7剂。结果，患者用药以后，脸上的斑虽然没有太大改观，但是胸闷头痛、精神抑郁不振的感觉缓解了很多。只不过，平时有腰酸的感觉。这时候，我在其中加入了熟地、山萸肉、山药各10克。就这样，方子用了一个月，患者面部色斑开始缩小。再用半个多月，黄褐斑基本消失了。女人脸上这个黄褐斑，的确是可以通过内服中药的办法来治疗。这里头是怎么回事呢？有一句话，我希望你记住，这就是气不顺，脸不净。脸上不长斑，前提是气得顺。这个气，主要指的就是肝气。
读者朋友，通过我前面的描述，你应该很清楚地知道了，文中女患者有肝郁气滞的问题。脉弦，苔薄白，舌黯，这不都是肝郁气滞，血运不畅的表现吗？患者平时话语不多，爱生气，心事重，这都是肝郁气滞的表现。肝郁气滞，心胸之气不畅，所以胸闷。肝郁影响脾胃，所以纳差、食欲差。肝胆经走头部。肝郁气滞，所以头晕头胀头痛。肝郁气滞，血行不畅，于是脸部色素沉着，形成了黄褐斑。因此，这个人的问题，就是肝郁所致。她的黄褐斑，其实就是“肝斑”。中医里的“肝斑”，多数时候也指的是黄褐斑。这个时候怎么办？既然问题由肝郁而来，那当然就得从疏肝解郁的角度入手了。现在，我们再来看上头的方子，揣摩一下它的用意
香附20克，川芎10克，神曲6克，栀子6克，陈皮、柴胡、丹皮、当归、白芍、茯苓各10克。这里头，香附、川芎、柴胡、当归、白芍，这几味药，是疏肝气、养肝血的。治的，就是肝郁。肝郁容易化热，所以用丹皮和栀子清热。肝郁容易伤脾，所以用神曲、陈皮、茯苓健脾行气。这个是基本思路。往深里说，这个配伍是越鞠丸的加减。香附、川芎、神曲、栀子，这四味药如果加上苍术，它就是越鞠丸。越鞠丸，是《丹溪心法》里头的方子，治疗肝脾郁滞证的。说白了，它就是来疏解肝郁的。按照传统说法，香附解气郁，川芎解血郁，神曲解食郁，栀子解火郁，苍术解湿郁。其中，以肝气郁为主。临证的时候，看哪一种郁最厉害，哪一味药的用量就大。
上文的患者，很明显，肝郁气滞的问题相对严重。于是，疏肝解郁的香附，用量大一点，20克。由于患者没有湿的问题，而且苍术性温燥，容易加重热邪，所以我老师去掉苍术了。因此， 可以讲，这是越鞠丸加减治疗黄褐斑的例子。其中，多少还有丹栀逍遥散的影子。等到后来，患者服用之后，有腰酸之感，这是肾不足所致。腰为肾之府嘛！所以，用益肾的山萸肉、山药、熟地。
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