巧囊和囊性畸胎瘤超声如何鉴别诊断？

昨天发布了：臀部疼痛就诊，超声意外发现这样盆腔包块，后接到粉丝提问：

巧克力囊肿又称为子宫内膜异位囊肿：异位至卵巢内的子宫内膜病灶因反复出血形成囊肿。

卵巢巧克力囊肿在患者的双侧卵巢中都会产生，只有一小部分患者的病灶出现在单侧卵巢，该病的超声图像异常复杂，病灶重叠，所以与囊性畸胎瘤难以区分，易产生误诊情况。

巧克力囊肿多为位于子宫后方圆形、类圆形或不规则形无回声区, 囊壁厚, 内壁毛躁, 可呈现单纯囊肿型, 多囊型, 囊内均匀光点型, 囊内团块型及混合型。多表现囊内均匀光点型。

囊性畸胎瘤表现错综复杂, 因其构成组织成分和比例不同表现不一, 可呈现面团征、脂液分层征, 瀑布征, 星花征、壁立结节征、多囊征, 短线征, 杂乱结构征等 其中面团征及短线征易出现误诊。

囊性成熟性畸胎瘤

巧克力囊肿为卵巢内异位内膜反复出血形成, 囊内结构多变, 声像图可随月经周期演变。当囊肿内积血稀薄, 声像图为囊内颗粒状细小回声;当积血黏稠, 尤其囊内急性失血时, 囊肿内混有低回声及中强回声,。

卵巢子宫内膜异位囊肿 

可见囊肿壁薄、内壁光滑，囊内回声呈均匀的云雾状低回声，此为典型的卵巢子宫内膜异位囊肿表现（图源：人卫出版社）

卵巢子宫内膜异位囊肿

囊肿壁薄、内壁光滑，囊内见均匀的云雾状低回声，囊肿内的分隔为组织机化、纤维素沉积所形成（图源：人卫出版社）

卵巢子宫内膜异位囊肿CDFI表现

CDFI显示囊壁上可见少许血流信号，囊内无血流信号（图源：人卫出版社）

巧克力囊肿随着时间的发展会逐渐变大，在患者经期结束后会破裂，对巧克力囊肿的超声图像也会随着囊肿的变化而变化。

一般会出现四种类型的巧克力囊肿超声图像，

• 第一种回声分布均匀，可以看到内壁光滑，图像边界清晰；
• 第二种回声虽均匀分布但呈现出云雾状；
• 第三种回声不均匀分布，呈现云雾状混合分布，内壁出现不规则团块；
• 最后一种回声不仅不均匀，而且内壁毛糙，在图像上可以看出患者囊肿有大量沉积物。

巧克力囊肿比较容易被误诊为畸胎瘤，因前者的实性团状回声特点与后者的回声类似，而且两者在检查时都未发现血流信号，所以在临床诊断中容易将巧克力囊肿误诊为畸胎瘤。

畸胎瘤的超声特征由其自身的胚层结构所限制，可以观察到畸胎瘤内的皮脂、脂肪和其他浆液等，畸胎瘤无特异性表征，对其误诊是与患者的膀胱充盈程度有关，受其干扰会导致回声不清，从而导致误诊。

减少误诊漏诊方法

1、 声像图鉴别

除各自典型声像图外, 巧克力囊肿常囊壁厚, 内壁毛躁, 边界欠清晰, 多与周围组织有粘连, 可呈现“接吻征”。月经刚过后较经前囊肿增大。囊性畸胎瘤囊壁光滑, 包膜完整, 边界清晰, 囊内强回声光团与囊壁不相连, 可呈现“浮动征”, 多有回声衰减, 与囊腔内油脂稠厚, 毛发分布及骨质含量有关。

2 临床表现及病史

巧克力囊肿患者常有痛经, 慢性腹痛, 月经异常, 不孕等临床表现, 经期或月经刚过后囊肿增大, 肿瘤活动度差, 与囊内液渗漏引起局部炎性反应有关。畸胎瘤患者常无月经改变, 无临床症状, 发生扭转时可有腹痛, 常无破裂, 活动度好。

3、阴道超声

阴道超声探头接近卵巢囊肿, 不受腹壁脂肪, 瘢痕及肠胀气影响, 较清楚观察囊肿内声像变化, 对卵巢肿瘤确诊率较高。

总结：

任何腹盆腔的囊性包块都应相互鉴别，甚至包括膀胱、盆腔包裹性积液、阑尾脓肿等。

如何明确诊断？病史+体征+辅助检查

声像图仅能从一定声像图特点进行鉴别，除了声像图，遇到后首先问病史，以前查过没有？有什么问题？如果有囊肿，在哪边？有多大？这些都是诊断依据。

病史到底有多重要？可以看看这篇文章：为什么说超声诊断需要足够的病史和多切面扫查？

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参考书籍

 [1]刘文.卵巢巧克力囊肿和囊性畸胎瘤的超声鉴别及误诊原因分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):196+207.DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.75.135.

[2]侯萍,秦杰,孙聚萍.卵巢巧克力囊肿与囊性畸胎瘤80例超声鉴别分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(25):6197-6198.