王谢桐，医学博士、博士生导师、教授、主任医师、泰山学者、山东省有突出贡献的中青年专家，现任山东省妇幼保健院（山东省妇产医院）院长、山东省立医院妇产科常务副主任兼产科主任；国家级临床重点专科建设项目学科带头人，兼任中华医学会围产医学分会副主任委员、山东省医师协会常务理事、山东省妇幼保健协会副会长兼秘书长、山东省妇幼保健协会母胎医学分会主任委员、山东省医师协会围产医学医师分会主任委员、山东省预防医学会妇女保健专业委员会主任委员；《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《现代妇产科进展》、《中国产前诊断杂志》、《国际妇产科杂志》编委，《中华产科急救杂志》副主编，《中国实用妇科与产科杂志》常务编委。
【本期课程摘要】
产后出血是产科医生每天都可能会面对的问题。在处理时，准确的判断和果断的处理尤为重要。在今天的每周一课中，将由王谢桐教授为我们讲解产后出血的手术处理方法。
若产后出血持续或估计出血量＞1500ml，则进入产后出血三期，如果病人不在手术室应将其转移至手术室。下面，让我们跟随王教授一起学习产后出血的手术处理方法。
一、宫腔填塞
1.填纱布条
操作时一手在腹部固定宫底，用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，警惕内松外紧，宫腔内出血而无阴道流血的假象，严密观察生命体征。需要注意：纱布填塞必须将宫腔填紧，速度要快；因为纱布吸血，当我们意识到继续出血时为时已晚；不易立即判断治疗是否有效；难以判断宫腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响填塞效果；有裂伤和感染的危险：纱布取出时较困难。因此，此方法不是理想的选择。相似原理的方法还有宫腔内填塞乳胶手套制作的水囊，或避孕套导管。
2.Bakri紧急填塞球囊导管（SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter）
宫腔填塞有时宫腔积血不能及时发现，在取出填塞物时有可能需要外科处理。Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置，硅胶球囊可用于压迫宫壁止血，导管前端有开口可监测宫腔内出血，也很容易取放。
该球囊导管的示意图以及应用指征和禁忌症如下图所示：
经阴道放置的步骤：需确认宫内无胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤，在未放置前插导尿管以搜集和检测尿量。超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口，大致估计宫腔容量注入无菌盐水250-300ml，不能用空气或二氧化碳。适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定，最后在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷。该球囊也可以在剖宫产中放置，从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔，末端放入宫颈，通过阴道牵引末端使球囊底部压迫于宫颈内口，常规关闭子宫切口，注意不要刺破球囊。其他步骤和经阴道放置一致。其具有引流方便观察的优点；放完后需在超声引导下观察半小时到一小时，观察有无宫腔积血，阴道一般填塞六块纱布才能压紧；取球囊时间一般在放置后24-48小时。
二、子宫压迫缝合术
1．B-Lynch缝合术：
该方法由英国Milton Keynes医院Dr. Christopher B-Lynch在1997年首次报道控制产后出血的缝线方法，该技术改变了产科界药物不能控制的产后出血处理方面的观念。
1) B-Lynch缝合法的原理：
使用可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，因此出血迅速停止。该缝合术的基本特点包括：子宫纵向的压迫，以及无任何部位宫腔的对合或闭合，子宫留有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物，所以更符合子宫的解剖结构，不影响其复旧过程。对于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，在普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的情况下，均可作为保留生育功能的一种尝试。
2) 手术步骤：
a) 病人取膀胱截石位，留置导尿管：病人体位很重要，不仅能为二助或三助提供一个好位置，还有助于精确地评估和鉴别子宫和阴道的失血量，另外，也有利于各种止血措施，如观察宫颈裂伤情况，宫内置入压迫球囊以及肛塞米索等。
b) 将子宫提出，用手捏住子宫给予压迫，判断缝合后成功的可能性，观察出血能否减轻，若能，则说明手术成功可能性高。
c) 将子宫下段切开（推膀胱）或将下段切口拆线：子宫的打开便于探查宫腔以清理残留，同时也使B-Lynch缝合可以在直视下进行，还能减少血块在宫腔内残留而致使宫腔积脓风险，亦便于在子宫内放入球囊导管。
d) B-Lynch缝合：
i. PGA可吸收缝线是首选，其涂层设计，可以顺滑地穿过组织，并维持较好的张力强度，其70mm大圆针方便操作，不良反应罕有报道；
ii. 选择子宫切口下3cm，子宫左缘3cm处传入，子宫切口上3cm，子宫左缘约4cm处穿出，然后越过宫腔向后，在宫底韧带之间缝入，在右侧对称点穿出，越过宫底向前，如同子宫左侧的部位进针于右侧子宫切口的上下缘；
iii. 用力拉紧缝线以压缩子宫，关闭子宫下段；
iv. 在子宫还纳入腹腔前，均匀分布缝线在子宫表面。
3) B-Lynch手术效果：
子宫在分娩后第一周经历最明显的复旧过程，所以缝线可能会在24-48小时内丧失部分张力，此时血栓已经形成，血窦闭塞，已经达到了止血的目的，而且一旦出血控制，短期内一般没有再次出血的风险。
2009年底B-Lynch个人的统计资料显示在全球范围内已经至少有超过2875例成功手术经验，而只有少数手术失败，失败原因主要包括胎盘植入、DIC、手术实施不及时、缝合技术不当、纤维蛋白原缺乏及缝合材料选择不当。
B-Lynch手术严重的并发症包括子宫坏死，目前文献中有三例报道，其他并发症还包括缝合点侵蚀，与选择了吸收较慢的风险有关。
B-Lynch缝合法可以单独应用，也可以联合水囊，或联合双侧子宫动脉血管结扎应用。
4) 除了以上介绍的经典B-Lynch缝合法，还有一些派生出的缝法，下面一一进行介绍：
i. 改良B-Lynch缝合法：其与经典缝法的区别在于：缝线在浆膜层、肌层内穿行，不穿透子宫粘膜。手术中将缝线绕过宫底的部分，分别在子宫前后壁浆肌层垂直褥式缝合3-4针，将缝线固定于子宫表面。
ii. Hayman缝合术：其与经典缝法的区别在于：主要适用于宫体收缩乏力，如为继发于阴道分娩的产后出血，可以不切开子宫，保留子宫的完整性。手术中下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，从子宫切口右端距离切口下缘2cm，距子宫右侧缘3cm处，前壁进针后壁出针，绕道宫底打结，左侧同法操作。其缝合法和缝合后效果如下图所示：
iii. Cho四边形缝合法：由韩国Cho提出的一种子宫前后壁多个四边形缝合法，其应用可吸收材料将子宫前后壁缝合在一起，子宫肌层被暂时性压迫，从而达到控制出血的目的。下图为该缝法的示意图。
Cho子宫压迫法的临床要点：不推荐作为预防性或常规性的手术，需严格掌握手术指征，且尽量不做多个缝合；尽量使用大针，可减少缝合耗时；缝合结束要检查是否有充分的通道供恶露排出；需告知患者有导致子宫复旧不良的风险，并随访至子宫恢复正常状态。多个Cho或多种子宫压迫缝合法联合应用有数例子宫壁部分坏死的报道。
iv. Ouahba缝合法：2007年由法国Ouahba等提出，原理来自Cho缝合，是将近宫角部和子宫切口上下两侧进行压迫缝合，与Cho缝合术相比，减少了进针次数，降低宫腔粘连等并发症的发生。其缝合方法和示意图如下图所示。
v. 子宫下段平行垂直压迫缝合术：
其缝合方法和示意图如下图。值得注意的是，凶险性前置胎盘的病人，子宫下段很薄，必须先行提拉缝合，把子宫下段增厚，再缝到子宫内口的上端，这一点很重要。
vi. 其他方法还包括Zheng缝合术，弹力绷带捆绑法（EUEB法），安全针缝合法等。
vii. 子宫压迫缝合术的手术时机：1）对于有适应症的患者，建议在药物和手法加强宫缩无效后尽早缝合；2）高危患者（如胎盘植入、稀有血型的前置胎盘等）及医疗资源稀缺地区可考虑预防性缝合。
三、盆腔血管结扎止血法：
1. 盆腔血管结扎法：
AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，分别为单侧子宫动脉结扎、双侧子宫动脉结扎、子宫动脉下行支结扎、单侧卵巢动脉结扎、双侧卵巢动脉结扎，逐步选用直至子宫出血停止。结扎子宫动脉时需注意，不要太贴近子宫缝合，因为这样可能会造成血肿，手术完成后注意检查出血和血肿。
2. 髂内动脉结扎：
下图所示为结扎髂内动脉的示意图：
3. 此外还可以选择双侧其内动脉及子宫动脉造影剂栓塞，以及放置主动脉球囊等方法。
四、子宫切除：
总体处理原则是果断而不盲目，羊水栓塞、急性脂肪肝等病理可放宽指征，且行全子宫切除；宫缩乏力等宜行次全子宫切除；处理主韧带时需紧贴宫颈，避免输尿管损伤；术后放置引流，尤其是凝血机制障碍者要着重注意。
五、盆腔填塞：
该方法将出血部位向骨盆筋膜和骨骼压迫，对静脉丛及难以接近的区域有较好的分散试压作用，用来控制大创面出血；可以作为向三级医院转诊的暂时性止血方法；腹腔需放置引流；填塞时间≤72小时，脓肿、脓血症及死亡率均低于≥72小时的患者；填塞的纱布条开腹或经阴道取出。下图为盆腔填塞的示意图。
经过王教授的讲解，相信各位妇产科医生已经对产后出血的保守性手术处理方法有了全面的了解。在临床处理中，及时的判断并选择恰当的方法十分重要，希望大家能够从本次课程中学习到有益于今后临床实践的知识。
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