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中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019版)7个要点

乳腺癌新辅助治疗的目的是什么?

1.将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌 2.将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌 3.获得体内药物敏感性的相关信息,从而指导后续治疗以期改善患者预后

乳腺癌新辅助治疗的适应症是什么?

在不考虑其他因素(淋巴结状态、分子分型等)的情况下,当肿瘤负荷较大时,中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗,83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗,而其他单一病理学因素(如肿块大于3 cm或淋巴结阳性)并不能作为优选新辅助治疗的依据

绝大多数专家认为三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌并不能作为优选新辅助治疗的单一依据,而当同时伴有较大肿瘤负荷(如浸润性病灶大于3 cm或淋巴结阳性)时,大多数专家推荐可优选新辅助治疗

新辅助治疗后如何评估疗效?

结合中国的实际情况,专家组认为对于乳腺癌原发灶的评估,超声和乳腺X线检查是不可或缺的,乳腺MRI准确率可达84%,但灵敏度较低,仅61%的专家认为接受新辅助治疗患者需常规行乳腺MRI,但对于需降期保乳的患者,99%的专家认为应常规推荐乳腺MRI检查 。相比于胸部平片和胸部增强CT,可以考虑优选胸部平扫CT

考虑到中国当前临床实践的可操作性,新辅助治疗期间,专家组强烈推荐每2个疗程通过超声评估原发灶和区域淋巴结,62%的专家推荐乳腺MRI评估间期同样为每2个疗程

新辅助治疗应该采用何种方案?

71%的专家认同曲妥珠单抗+化疗应作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的初始方案,同时在药物可及的情况下,初始治疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗

目前新辅助治疗中暂无头对头试验提示AC序贯T+靶向药物和TCb+靶向药物的pCR以及长期预后的优劣,因此,专家组认为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗在化疗配伍方面,AC序贯T+抗HER2靶向药物和TCb+抗HER2靶向药物均为可选的初始治疗策略。(A:蒽环类药物;T:紫杉类药物;Cb:卡铂;C:环磷酰胺,下文同)

专家组建议三阴性乳腺癌新辅助化疗初始方案可优选AC(F)序贯T(F:氟尿嘧啶,下文同),Luminal型(指HR阳性且HER2阴性,下文同)乳腺癌新辅助化疗初始方案亦可优选AC(F)序贯T

中国专家认为BRCA基因突变可能从铂类药物治疗中获益,对已知携带BRCA基因突变患者如行新辅助治疗时,新辅助化疗阶段可优选TP(紫杉类药物联合铂类药物)方案

新辅助治疗应该持续多久?

多数专家认可,新辅助治疗方案周期推荐需至少包含6个疗程,当新辅助治疗有效[包括完全缓解(complete response,CR)或部分缓解(partial response,PR)]时,专家组推荐术前应完成拟定方案全部疗程。

对于三阴性乳腺癌和Luminal型乳腺癌若拟定给予序贯的新辅助治疗方案(蒽环类药物序贯紫杉类药物)时,在治疗2~4个疗程有效(评估为CR或PR)时70%专家建议按既定计划序贯为后续的方案完成新辅助治疗。

专家组着重指出,在新辅助治疗进行期间应重视疗效判断和预测,特别是早期疗效的评估和判断,推荐以疗效为导向制定后续治疗的决策,而不同亚型在新辅助治疗阶段和辅助治疗阶段也有不同的治疗策略

新辅助治疗期间疗效评价不佳的患者如何进一步处理?

对于在新辅助治疗2~4个疗程后疗效欠佳但肿块并未增大,评估为疾病稳定(stable disease,SD)且仍为可手术乳腺癌的患者,专家组持不同的意见。

专家组认为,不同分子分型、不同新辅助治疗方案和不同评估时间都有可能对后续治疗策略的改变有所影响。

以三阴性乳腺癌为例,在应用TAC方案(或TA方案)新辅助化疗2~4个疗程后疗效欠佳但肿块并未增大(评估为SD),49%的专家建议可以考虑尽早行手术治疗,35%的专家认为更改全身治疗方案继续新辅助治疗可能有潜在的生存获益 。

而对于在新辅助治疗2~4个疗程后肿瘤增大,评估为疾病进展(progressive disease,PD)且仍为可手术乳腺癌的患者,多数专家建议可以考虑尽早行手术治疗。尤其对于Luminal型乳腺癌,由于其对新辅助化疗的敏感性较低,从更换新辅助化疗方案中获益的可能性较低,94%的中国专家推荐这部分早期疗效不佳的患者应尽早予以手术治疗。

对于三阴性乳腺癌患者疗效评估为PD时,57%的专家建议选择手术,33%的专家建议更换新辅助化疗方案继续新辅助治疗。

专家组强调新辅助化疗早期疗效评估的重要性(2个疗程),2个疗程后肿瘤疗效不佳时,应及时调整治疗策略,谨慎更换化疗方案或可以尽早改行手术治疗,以避免无效治疗致肿瘤进展

新辅助治疗完成+手术后,还需要辅助治疗吗?

CREATE-X临床试验提示对于新辅助治疗后未达到pCR的HER2阴性乳腺癌患者,加用卡培他滨可改善患者的预后,尤其对于三阴性乳腺癌患者,可使5年无病生存率提高13.7%,但对于Luminal型患者预后的改善不明显

据此,三阴性乳腺癌患者在采用了标准新辅助化疗方案6~8个疗程[包括AC(F)序贯T或TAC方案]后,手术后病理学评估未达到pCR,中国专家推荐辅助阶段应加用卡培他滨6~8个疗程

对于Luminal型乳腺癌患者,在采用了标准方案6~8个疗程[包括AC(F)序贯T或TAC方案]后,手术后病理学评估未达到pCR,专家组认为卡培他滨对Luminal型的绝对获益较低,但并不排除对某些高危Luminal型患者行辅助卡培他滨的治疗。中国专家认可CREATE-X临床试验对三阴性乳腺癌患者强化辅助化疗生存获益的价值,但认为其在Luminal型乳腺癌中的应用价值有待进一步的临床试验证实

HER2阳性患者在采用了标准新辅助治疗方案6~8个疗程(包括曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗或曲妥珠单抗+化疗等方案)后未达到pCR的患者,KATHERINE临床试验提示在辅助阶段使用T-DM1能够使3年无浸润性疾病生存率提高11.3%。而在中国临床实践中因为T-DM1暂不可获得,专家组对现阶段可行的辅助强化方案进行了探讨,39%的专家认为可给予曲妥珠单抗+卡培他滨的辅助治疗方案,51%的专家则认为该方案目前临床证据尚不足以支持。

对于HER2阳性患者在采用了高强度足疗程的新辅助治疗(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗)后,术后证实pCR或接近pCR的患者,后续辅助阶段应继续抗HER2靶向治疗,但后续辅助治疗阶段的靶向治疗是单靶向药物还是双靶向药物治疗目前尚未有明确的临床证据,中国专家对此也持不同意见。这一结果提示需要根据中国国情参考更多的临床试验结果,而正在进行的PEONY临床试验则着眼于辅助治疗阶段单靶向药物或双靶向药物的问题,力求辨析HER2阳性患者新辅助治疗后更优的辅助治疗方案

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