临床医生怪我TH/TSH测错了！主任还有三秒到达「战场」
甲状腺作为人体最大的内分泌腺，在人体的正常生长发育及新陈代谢中发挥着至关重要的作用，临床上常将血液中甲状腺激素（TH，包括总甲状腺素 TT4、总三碘甲状腺原氨酸 TT3、游离甲状腺素 FT4、游离三碘甲状腺原氨酸 FT3）和促甲状腺激素（TSH）的浓度作为甲状腺功能紊乱相关疾病诊断、治疗和疗效监测的参考因素。但有时患者一些生理性的变化会导致 TH、TSH 浓度发生改变，这可能会让临床医生产生疑问甚至怀疑报告单的准确度，笔者就遇到不只一次。医生：你们的结果不对啊！我一个病人查了两次甲功三项，两次 TSH 的结果不一致！医生：下医嘱不小心点错了，可是幸亏又查了一次，要不然还发现不了呢！大部分检验人在遇到临床医生质疑我们报告单准确度的时候，我们首先要做的复查一遍。于是，我将两个样本都找到重新上机复查，发现两个样本之间结果确实有差异，但是分别与上次测的结果又相符。然后我又调取了 LIS 系统中患者两次标本的信息，结果如下表：显然，该患者在不同时间采集的两个样本，TSH 的结果有明显的差异。研究表明，TSH 在人体中呈脉冲式释放，每 2-6h 释放 1 次。TSH 的分泌还具有昼夜节律性，夜间 TSH 脉冲分泌的频率减小，振幅增高，所以夜间 TSH 的分泌多于白天。晚 23 时至凌晨 4 时 TSH 的分泌最为活跃，上午 9 时至 12 时分泌最少。此患者的第二次样本采集时间，恰好落在了 TSH 生理性分泌最少的时间段内。随后我联系了临床医生，将我们复查的结果反馈给医生，并对两次检测结果有差异做出了科学的解释，建议如有类似受昼夜节律性的项目，尽量在同一个时间段采集样本，其参考价值才更大。一个月后，此患者再次复查甲状腺功能，采血时间和 TSH 结果均与第二次结果相近。结果如下：在雌激素的刺激下，肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG）增加。TBG 从妊娠 6-8 周开始增加，20 周达到顶峰并持续的分娩，总甲状腺素（TT4）也会随着 TBG 升高而升高，故 TT4 在妊娠期不能反映甲状腺激素的确切水平。妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，hCG 因其 α 亚单位与 TSH 相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制 TSH 分泌，使血清 TSH 水平降低 20-30%。一般 hCG 每增高 10000IU/L，TSH 降低 0.1mIU/L。血清 hCG 水平升高及 TSH 水平降低发生在妊娠 8-14 周，妊娠 10-12 周是 TSH 下降的最低点。妊娠早期血清 FT4 因 hCG 的作用而升高，可高于普通人群参考区间上限，妊娠中期和晚期 FT4 逐渐下降，与普通人群相比，FT4 下限在妊娠中期下降约 13%，妊娠晚期下降约 21%。研究表明，在青春期时，女性的 TSH、FT4 和 TT3 与年龄呈负相关，而男性则只有 TT3 与年龄呈负相关；青、中、老年三组中，男性人群 TSH 水平随着年龄增长呈上升趋势，FT3、FT4 水平随年龄增长呈下降趋势，女性人群中，青年组 FT3 水平高于老年组，TT4 水平低于老年组。男性 TT3、FT3、FT4 平均水平均高于女性相应值得平均水平，而 TT4 水平低于女性。不同年龄组间比较，青年组和中年组女性 TSH 值高于男性，而 TT3、FT3、FT4 均低于同组男性水平。 图片来源：文献截图
夏季测得的 TSH、TT3、FT4 水平低于冬季水平，而 TT4 和 FT3 值与冬季比较无显著性差异。图片来源：文献截图
如种族、生活习惯、居住地区、碘摄入情况等对甲状腺激素也有一定的影响。检验过程分为检验前、检验中、检验后三个阶段，ISO15189:2012《医学实验室质量和能力认可准则》中将检验前定义为：按时间顺序，自临床医师申请检测，包括项目的选择、患者的准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。综合报道显示，检验前阶段所有时间占全部时间的 57.3%，发生在检验前阶段的误差占总误差的 70% 以上，而这 70% 又恰好是在实验室外部进行，实验室人员难以进行干预。如果采集的样本不能真实反应患者的状态，即使实验室内部质量控制进行的再完美，所得的结果也难以反应患者的真实状态，甚至得出完全错误的结果，干扰临床医生的判断。我们不能只依赖临床医生对检验前阶段做把控，检验科自身也要对这个阶段的相关因素做跟进分析，才能提供给临床最科学严谨的报告单。另外，对于此类在不同生理状态会有不同变化的检测项目，我们应该根据其具体情况为临床医生和患者提供可靠的参考区间，以防误导。虽然我们在报告单上都会加一句「本报告单仅对此样本负责！」但如若出现问题，也难辞其咎。
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