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第1章  胃食管反流病
    胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。约半数GERD患者内镜下见食管黏膜糜烂、溃疡等炎性病变，称反流性食管炎（RE）；但相当部分患者内镜下可见无RE表现，这种GERD成为非糜烂性的胃食管反流病（NERD）。GERD典型症状包括烧心、反酸、反胃、吞咽困难，多出现于餐后（尤其是饱餐或脂肪餐），症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。生活方式的改变应作为治疗的基本措施，抬高床头15～20cm，避免睡前2h内进食，避免进食高脂肪食物、巧克力、浓茶、咖啡等，应戒烟及禁酒。如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。凡长期服药无效或需终身服药者或不能耐受扩张者或需反复扩张者都可考虑行抗反流手术。手术的目的是建立腹段食管，在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”，以提高食管下括约肌(LES)压力。
    【处方1】
        西咪替丁片 400mg  2/d  口服  早晚饭后  
    【适应证】  轻度GERD以烧心、反酸症状为主者。
    【分析】  多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是 GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关，RE的8周愈合率与 24h胃酸抑制程度亦呈正相关。    H2受体阻滞剂(H2RA)是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。H2RA能减少24h胃酸分泌50﹪～70﹪，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻至中度GERD治疗。H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治疗RE愈合率为50%～60%，烧心症状缓解率为50%。采用标准剂量治疗方案，能有效缓解反流症状，促进轻至中度食管炎的愈合。疗程8～12周。
    西咪替丁为常用的H2RA，与多种药物有相互作用：①甲氧氯普胺可使本品吸收减少，血药浓度降低。如两药必须合用，则服药时间应至少间隔1h。②本品为肝药酶抑制剂，通过其咪唑环与细胞色素P450结合而降低药酶活性，同时也可减少肝血流。本品与普萘洛尔合用时，可使后者血药浓度升高，休息时心率减慢；与苯妥英钠合用时，可使后者的血药浓度升高，可能导致苯妥英钠中毒；本品与环孢素合用时，可使后者的血药浓度增加；本品与苯二氮卓类药物(如地西泮、硝西泮等)合用时，可升高其血药浓度，加重其镇静及其它中枢神经抑制症状，并可发展为呼吸及循环衰竭；本品可使维拉帕米的绝对生物利用度升高近1倍。由于维拉帕米可发生严重的不良反应，虽少见，但仍应引起注意；本品与茶碱合用时，可使后者的去甲基代谢清除率降低20％～30%，血药浓度升高。③本品与抗酸药(如氢氧化铝、氧化镁)合用时，西咪替丁的吸收可能减少，故一般不提倡两者合用。如必须合用，两者应至少间隔1h服用。④硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用，而本品抑制胃酸分泌，故两者合用时，硫糖铝的疗效可能降低。⑤本品与酮康唑合用时，可干扰后者的吸收，降低其抗真菌活性。⑥本品与卡托普利合用时有可能引起精神病症状。⑦由于本品有与氨基糖苷类药物相似的神经肌肉阻断作用，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。西咪替丁较常见的不良反应有恶心、呕吐、口苦、口干、腹泻、腹胀、血清氨基转移酶升高等，亦可引起头晕、嗜睡和精神障碍等现象。偶见严重肝炎。大剂量可出现男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退或阳萎等。对骨髓有可逆性抑制作用。孕妇及哺乳期妇女忌用。
       西咪替丁减少胃酸分泌，治疗轻度GERD烧心、反酸症状有良好效果。
    【处方2】
          甲氧氯普胺片  10mg  3/d  口服  饭前30分钟   
    【适应证】 轻度GERD以反胃症状为主者。
    【分析】  食管和胃的动力障碍（LES收缩不足，食管廓清能力下降，胃排空延迟）是GERD病理生理学中的中心内容。如果这些障碍可以得到纠正，GERD就可以得到控制。
    甲氧氯普胺能特异性抑制多巴胺受体，还能刺激肠神经系统释放乙酰胆碱而促进胃肠动力，加速胃排空，提高LES压力，但不影响食管收缩。甲氧氯普胺与抗胆碱药合用有拮抗作用；与能导致锥体外系反应的药物，如吩噻嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。主要不良反应为镇静作用，可由倦怠、嗜睡、头晕等。其他有便秘、腹泻、皮疹、男子乳房发育等，但较为少见。大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是儿童及老年人），可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。下列情况禁用：①对普鲁卡因过敏者；②癫痫患者（癫痫发作的频率及严重性均可因用药而增加）；③嗜铬细胞瘤（可因用药出现高血压危象）；④进行化疗或放疗的乳癌患者；⑤机械性肠梗阻、胃肠道出血或穿孔。
    甲氧氯普胺提高LES压力，治疗轻度GERD反胃症状有良好效果。
    【处方3】
        西咪替丁片    400mg  2/d  口服  早晚饭后1h  
                甲氧氯普胺片  10mg   3/d  口服  饭前30分钟   
    【适应证】轻度GERD应用处方1或处方2疗效不佳者。
    【分析】西咪替丁减少胃酸分泌，甲氧氯普胺提高LES压力，治疗轻度GERD有良好效果。
    【处方4】  
        雷尼替丁胶囊   150mg   2/d  口服  早晚饭后
        多潘立酮片     10mg    3/d  口服  饭前15～30分钟
    【适应证】  中度GERD。                                                                                
        【分析】  雷尼替丁为一选择性的H2RA，作用比西咪替丁强5～8倍，具有速效和长效的特点，不良反应小而且安全。与西咪替丁不同，它与细胞色素P450的亲和力较后者小10倍，因而不干扰华法林、地西泮、茶碱在肝中的灭活和代谢过程。常见的不良反应有恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等。少数患者服药后引起轻度肝功能损伤，停药后症状即消失，肝功能也恢复正常。孕妇及哺乳期妇女禁用，8岁以下儿童禁用。
        多潘立酮是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高LES压力，促进食管蠕动，促进胃排空，对有恶心症状的患者尤为有效。抗胆碱药可对抗本品的作用，故两者不宜合用。偶见瞬时性轻度腹部痉挛。10％～15％的女性患者由于高催乳素血症而可能引起乳房增大、闭经及溢乳。由于其不易通过血脑屏障，较少产生中枢神经系统表现。1岁以下儿童由于其代谢和血脑屏障功能发育尚不完全，使用本品有发生中枢神经系统不良反应的可能性，故应慎用。嗜铬细胞瘤、乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠道出血禁用，孕妇慎用。
        雷尼替丁减少胃酸分泌，多潘立酮提高LES压力，治疗中度GERD有良好效果。
        【处方5】
               奥美拉唑片   20mg   2/d   口服                                                   
                    伊托必利片   50mg   3/d   口服  饭前15～30分钟  
        【适应证】  重度GERD。
        【分析】  质子泵抑制剂（PPI）是已知的最强大的胃酸分泌抑制剂，这类药物可以抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+,K+-ATP酶(质子泵)，对基础胃酸分泌及刺激引起的胃酸分泌均有显著的抑制作用。大量临床试验证明，PPI能更快地改善GERD症状和加速食管炎的愈合，疗效优于H2RA或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程4～8周，治愈率达80%～90%。奥美拉唑是临床上广泛应用的PPI，可延缓经肝脏代谢药物在体内的消除，如安定、苯妥英钠、华法令、硝苯地平等，当本品和上述药物一起使用时，应减少后者的用量。奥美拉唑在人群中的耐受性良好，仅约有1%患者出现头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕吐和胃肠胀气反应，极少发生红斑、丘疹、瘙痒、眩晕、肢端麻木、嗜睡、失眠和疲倦反应。长期治疗未见严重不良反应。对本品过敏者、严重肾功能不全者及婴幼儿禁用。
        伊托必利为促胃肠动力药，通过对多巴胺受体的拮抗作用而增加乙酰胆碱的释放，同时通过对胆碱酯酶的抑制作用来抑制乙酰胆碱的分解，从而增强胃、十二指肠动力，提高LES压力，有中等强度的镇吐作用。抗胆碱药可使本品促进胃肠道运动的作用减弱，应避免合用。不良反应：①过敏症状：皮疹、发热、瘙痒感等。②消化系统症状：腹泻、腹痛、便秘、唾液增加等。③精神神经系统症状：头痛、刺痛感、睡眠障碍等。④血液系统症状：白细胞减少，确认异常时应停药。胃肠道出血、穿孔、机械性肠梗阻禁用。
        奥美拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利提高LES压力，两者联用可提高疗效，治疗重度GERD有良好疗效。
        【处方6】
        泮托拉唑片    40mg    1/d   口服  早餐前
        伊托必利片    50mg    3/d    口服  饭前15～30分钟
        硫糖铝片      1.0g     4/d    口服  饭前1h及睡前
        【适应证】  重度GERD应用处方3效果差者。
        【分析】  泮托拉唑为新一代PPI，其作用和作用机制同奥美拉唑,但与质子泵的结合选择性更高，而且更为稳定。泮托拉唑可减少酮康唑的吸收，降低其药效。偶可引起头痛及腹泻，极少引起恶心、上腹痛、腹胀、皮疹、皮肤瘙痒及头晕等。这些不良反应一般为轻度或中度，很少需要停止治疗。妊娠3个月内及哺乳期妇女禁用。
        硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过粘附于食管黏膜表面，提供物理屏障，抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。硫糖铝每次1g，每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RA的疗效相似。本品可降低口服抗凝药（如华法林）、地高辛、喹诺酮类药物（如环丙沙星、诺氟沙星）、苯妥英钠、布洛芬、吲哚美辛、氨茶碱、甲状腺素等药物的消化道吸收。硫糖铝与这些药物必须同时服用时，与这些药物的服药时间宜间隔2h以上。抗酸药可干扰硫糖铝的药理作用，本品如必须与抗酸药合用，抗酸药应在硫糖铝服后1h给予。硫糖铝可减少西咪替丁的吸收，可干扰脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。硫糖铝可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片的疗效，因此两者不宜合用。须空腹时服用，研成粉末后服下能发挥最大疗效。长期大剂量服用本品，可能会造成体液中磷的缺乏，因此甲状旁腺功能亢进、佝偻病等低磷血症病人不宜长期服用。连续应用不宜超过8周。不良反应较常见的是便秘，个别患者可出现口干、恶心、胃痉挛等，发生胃痉挛时可与抗胆碱药合用。
        泮托拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利提高LES压力，硫糖铝保护胃黏膜，联合治疗重度GERD效果显著。
        【处方7】
        奥美拉唑片   20mg   1/d   口服
        【适应证】  GERD维持治疗。
        【分析】 GERD是一种慢性疾病,停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%,故经初始治疗后,为控制症状、预防并发症,通常需采取维持治疗。维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。H2RA长期使用会产生耐受性,一般不适合作为长程维持治疗的药物。正规治疗使症状控制后，减量长程使用PPI,每日1次，以维持症状持久缓解,可预防GERD复发。
        长程使用奥美拉唑可预防GERD复发。

第2章  慢性胃炎

        慢性胃炎是由各种原因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎分成浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。慢性浅表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。胃黏膜有糜烂者称慢性糜烂性胃炎。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性浅表性胃炎的主要病因。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。特殊类型胃炎种类很多，由不同病因所致，临床上较少见。浅表性胃炎主要表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气等症状。萎缩性胃炎可有厌食、体重减轻、贫血等症状。胆汁反流性胃炎主要表现为上腹痛、恶心、口苦，尤其卧位时明显。治疗应去除各种可能的致病因素，彻底治疗急性胃炎及口咽部慢性感染病灶，避免对胃有刺激性的饮食及药物，戒烟酒。严格掌握Hp根除适应证，只有明显异常（胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、中重度非典型增生）的慢性胃炎患者，才需根除Hp。选用正规、有效的治疗方案，联合用药，避免用单一抗生素根除Hp。对肯定的重度异型增生宜予以预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。
        【处方1】
                  猴头菌片  4片   3/d   口服
        【适应证】  慢性浅表性胃炎以上腹不适为主要表现。
        【分析】  猴头菌含有多糖多肽类、酚类及其衍生物、萜类、吡喃酮等成分，具有益气养血、扶正培本和增强胃黏膜屏障功能的作用，增加机体的免疫功能，提高淋巴细胞活性，诱导细胞因子及抗体的产生。无明显的不良反应。
        猴头菌可有效地缓解慢性浅表性胃炎患者上腹不适症状。
        【处方2】
                  胃苏颗粒  5g   3/d   口服
        【适应证】  慢性浅表性胃炎以上腹不适为主要表现。
        【分析】  胃苏颗粒由紫苏梗、香附、陈皮、佛手等药物组成，具有理气消胀、和胃止痛的功效。药理研究表明，胃苏颗粒可以抑制胃酸分泌，降低胃液酸度，降低胃酶活力，可增强胃肠蠕动和收缩力，杀灭Hp，对胃黏膜损伤有明显的保护作用。15d为1疗程，一般服1～3个疗程。无明显不良反应，少数出现胃肠道反应，继续服药后可自行缓解，不影响治疗。
        【处方3】
        三九胃泰  1袋  2/d   口服
        【适应证】  慢性胃炎有上腹隐痛、饱胀、反酸、恶心、呕吐、纳差症状者。
        【分析】  三九胃泰由三桠苦、九里香、两面针、木香、茯苓、白芍、地黄、黄芩等组成。三桠苦清热燥湿；九里香行气止痛，活血散瘀；两面针、木香温中和胃，活血化瘀，行气止痛；茯苓利水渗湿，健脾和胃；白芍养血柔肝，缓急止痛；地黄凉血清热，养胃生津。三九胃泰有抑制和吸附胃蛋白酶的作用，调节胃肠运动，能显著地促进核蛋白、核糖核酸的合成，有增强免疫功能和免疫调节作用，从而有利于慢性胃炎的康复。15d为1疗程，一般服3～4个疗程。
        【处方4】
        雷尼替丁胶囊 150mg   2/d   口服
        复方铝酸铋片 2片     3/d   饭后嚼碎服
        【适应证】  浅表性胃炎以反酸、上腹痛为主要表现。
        【分析】  由于慢性胃炎胃黏膜屏障破坏，胃腔内环境的胃酸和胃蛋白酶也参与发病，因此抑制胃酸分泌可为胃黏膜创造良好的修复环境，对控制出血、糜烂和消除症状有较好效果。复方铝酸铋为铝酸铋、甘草浸膏、碳酸镁、碳酸氢钠、弗朗鼠李皮及茴香粉的复合制剂。铝酸铋口服后可在溃疡表面形成一层保护膜，碳酸氢钠和碳酸镁可中和部分胃酸，从而防止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵蚀和破坏，促进黏膜再生和溃疡的愈合。甘草浸膏、弗朗鼠李皮、茴香粉具有消炎、解痉、止痛等作用，可以消除便秘和缓解胃肠胀气，增强胃及十二指肠黏膜屏障的保护作用。本品不良反应较少，偶见便秘、口干、恶心、腹泻等症状，停药后可自行消失。孕妇、本品与喹诺酮类药物合用时，两者的活性均可降低，故应间隔2～3h使用。
        雷尼替丁抑制胃酸分泌，复方铝酸铋保护胃黏膜，两者联用有协同作用，可有效地缓解浅表性胃炎患者反酸、上腹痛症状。
        【处方5】
        奥美拉唑片     20mg    1/d   口服
        复方铝酸铋片   2片     3/d   饭后嚼碎服
        【适应证】  浅表性胃炎以反酸、上腹痛为主要表现，应用处方4效果差者。
        【分析】  奥美拉唑对于缓解反酸、上腹痛效果很好，但必须明确无早期胃癌才能使用，否则因掩盖早期胃癌的内镜表现和症状，延误早期胃癌的诊断。疗程2周，不宜长期应用。
        奥美拉唑抑制胃酸分泌，复方铝酸铋保护胃黏膜，两者联用有协同作用，可有效地缓解浅表性胃炎患者反酸、上腹痛症状。
        【处方6】
        多潘立酮片   10mg   3/d  口服  饭前15～30分钟
        【适应证】  浅表性胃炎以上腹胀、早饱、嗳气为主要表现。
        【分析】  多潘立酮促进胃排空，增加胃窦和十二指肠的运动，对胃排空障碍相关症状如上腹胀、早饱、嗳气疗效显著。
        【处方7】
        胃苏颗粒  5g   3/d  口服
        【适应证】  慢性萎缩性胃炎。
        【分析】  胃苏颗粒能促进胃黏膜萎缩病变逆转，抑制肠上皮化生和不典型增生，可用于萎缩性胃炎癌前病变的防治。3个月为1疗程，治疗时间越长，效果越佳。
        【处方8】
        叶酸片    5mg   3/d  口服
        【适应证】  慢性萎缩性胃炎。
        【分析】  萎缩性胃炎因吸收障碍，易引起叶酸缺乏。叶酸是B族维生素，参与DNA甲基化、DNA合成和损伤修复。叶酸能够稳定DNA，防止细胞癌变。临床用叶酸治疗萎缩性胃炎随访10年，观察到组织学改善，胃癌发生率降低。6～8周为1疗程。不良反应较少，长期服用可出现厌食、恶心、腹胀等。
        叶酸有逆转肠腺化生作用，可预防萎缩性胃炎癌变。
        【处方9】
        奥美拉唑片    20mg  2/d  口服  7d
        阿莫西林胶囊  1.0g   2/d  口服  7d
        克拉霉素片    0.5g   2/d  口服  7d
        【适应证】  Hp阳性的慢性糜烂性胃炎。
        【分析】  Hp感染是慢性胃炎的重要病因之一，根除Hp利于慢性胃炎的恢复。Hp对阿莫西林非常敏感。阿莫西林口服吸收好，20分钟后在胃窦黏膜达到最大浓度，在胃酸环境下稳定，pH接近7时杀菌活性明显增加。Hp对阿莫西林的耐药性少见。主要不良反应为腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应和皮疹。对青霉素过敏者禁用。
        克拉霉素为大环内酯类抗生素，与红霉素抗菌谱相同，但吸收更好，在酸性条件下更稳定，抗Hp作用更强。不良反应有恶心、呕吐和腹泻等。
        以上三联疗法为一线根除Hp治疗方案，根除率90%。
        【处方10】
        奥美拉唑片   20mg  2/d  口服  7d
        甲硝唑片     0.4g   2/d  口服  7d
        克拉霉素片   0.5g   2/d  口服  7d
        【适应证】  Hp阳性的慢性糜烂性胃炎对青霉素过敏者。
        【分析】  甲硝唑有良好的抗Hp作用，但耐药性较高。
        以上三联疗法为一线根除Hp治疗方案，根除率90%。
        【处方11】
        枸橼酸铋钾    240mg  2/d  口服
        阿莫西林胶囊  1.0g    2/d  口服
        呋喃唑酮片    0.1g    2/d  口服
        【适应证】  Hp阳性的慢性胃炎合并中重度萎缩、中重度肠化生、中重度非典型增生。
        【分析】  铋剂除胃黏膜保护作用外，还具有局部抗菌活性，它可以聚集在胞浆和细胞膜周围，直接作用于细菌的细胞壁，破坏其完整性。常用的铋剂为枸橼酸铋钾，口服吸收少，约2h后铋剂在胃窦黏膜达到抗菌所需药物浓度。不良反应包括由于硫化铋形成而出现黑便，及恶心、呕吐、便秘或腹泻等胃肠道症状。
        呋喃唑酮为硝基呋喃类抗菌药，对Hp抑菌力强。常见不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应，也有皮疹、药物热、哮喘。极个别可引起多发性神经炎，剂量1日超过0.4 g或总量超过3 g时易引起。
        以上三联疗法为一线根除HP治疗方案，根除率达90%。
        【处方12】
        伊托必利片 50mg   3/d   口服   饭前15～30分钟
        蒙脱石散   3g      4/d   口服   三餐前及睡前
        【适应证】  胆汁反流性胃炎。
        【分析】  蒙脱石散，可改善黏液的聚合，加强胃黏膜的黏液屏障，吸附胆酸盐，防止了反流胆汁中化学因子对黏膜的损害作用。少数患者如出现便秘，可减少剂量继续服用。伊托比利增强胃、十二指肠运动，蒙脱石散增强黏液屏障，治疗胆汁反流性胃炎效果显著。 作者简介

    葛建国，男，1963年3月出生，1982年7月毕业于开封医学专科学校，2002年7月毕业于新乡医学院临床医学专业，任河南省鄢陵县人民医院医务科科长，内科主任医师，许昌市优秀学术技术带头人，许昌市青年科技奖获得者，《河南科技报》健康版特邀专家，河南省中西医高血压病学会常务委员，河南省中西医糖尿病学会委员，许昌市内分泌学会常务委员，许昌市中西医糖尿病学会常务委员，许昌市危重病学会副主任委员。任中国特效医术研究会理事，《医学信息》杂志副主编，《中国临床康复》、《中国医学创新》、《中国现代药物应用》、《基层医学论坛》杂志编委。
    从事内科专业28年，专业理论扎实，诊疗技术精湛，在糖尿病、糖调节障碍、代谢综合征、血脂异常、原发性高血压诊断和治疗方面有较深造诣和专长，特别擅长中西医结合治疗糖尿病及其并发症。在医学期刊发表论文189篇。主编《临床药物新用》、《抗菌药物应用新知》、《药物不良反应文集》、《临床药学理论与实践》、《实用复方药物手册》《临床不合理用药实例评析》，并参加《新编临床内科诊疗学》、《全科医生诊疗手册》、《内科急症的诊断与急救》等10部专著的撰写工作。
    获《新医学》、《中级医刊》等国家级医学期刊举办的业务测验一等奖20次，获《中原医刊》举办的“医学百题竞赛”第1名。获许昌市科技进步二等奖5项。被许昌市总工会命名为市技术创新能手，被河南省科协命名为先进工作者。
    通讯地址：河南省鄢陵县人民医院  葛建国  邮编：461200
      电  话：[phone]  电子邮箱：[e-mail] 《临床不合理用药实例评析》内容简介
    作者对数十家县级以上医院临床用药情况进行调查，从中选择出典型的不合理用药实例进行分析，归纳总结编写成书。全书共分20章，按照药理作用进行分类，每组实例包括标题、病史、处方、评析、建议。药品名称以《中华人民共和国药典》(2010年版)规定的药名为准。书中所列举实例中前药为甲，后药为乙。所谓不合理用药，一般是指甲药受乙药的影响产生各种非预期的不良后果。书后附有中文索引和通用药名及别名对照，便于读者查阅。本书资料翔实可信，评析科学恰当，建议合理实用，反映和纠正了临床不合理用药的现象，有助于避免因处方不当而造成的失误。可供临床医师、药师，医药院校医学、药学专业学生学习参考，亦可作为医疗机构人员岗位培训和继续教育的辅助教学用书。 《临床不合理用药实例评析》一书评析临床不合理用药600例，为临床医师合理用药提供重要参考，以防范不合理用药事件的发生。部分内容曾在《中国乡村医药》杂志连载，题目：不合理用药实例分析。葛建国编著，我国著名药学专家谢惠民主审，2011年1月1日人民军医出版社出版。定价：36元。邮购办法：免收邮费，购5本以上每本30元，汇款时请详细填写您的姓名、地址、邮编。汇款地址：河南省鄢陵县人民医院   收款人：葛建国，邮编：461200。电话：[phone]，联系人：葛建国主任医师。电子信箱：[e-mail]。
    欢迎提出临床合理用药方面问题。 第5章  消化性溃疡

消化性溃疡泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠以及胃肠吻合口处。因为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡(DU)最常见，故一般所谓的消化性溃疡，是指GU和DU。幽门螺杆菌（Hp）和非甾体抗炎药（NSAID）是消化性溃疡发病的最常见病因。典型症状是节律性和周期性上腹痛，GU进食后疼痛加重，DU为空腹时疼痛和夜间疼痛，进食后缓解。主要并发症为消化道出血、梗阻、穿孔和癌变。除药物治疗外，应注意饮食规律，避免辛辣食物及浓茶、咖啡等，戒烟、酒。避免服用对胃肠有刺激的药物。溃疡并消化道大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡癌变者应手术治疗。
【处方1】
雷尼替丁胶囊 150mg   2/d   口服
饭前
硫糖铝片     1g      4/d   口服
饭前1h及睡前
【适应证】
Hp阴性的GU。
【分析】
消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果，但消化道溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。由于胃蛋白酶生物活性与胃液pH高低密切相关，无酸的情况下罕见溃疡发生，抑制胃酸分泌的药物可有效促进溃疡愈合。因此，胃酸是溃疡发生的决定因素，抑制胃酸分泌是消化性溃疡的主要治疗策略。雷尼替丁通过竞争性地阻断组胺与受体结合而减少胃酸分泌。一般疗程为DU治疗4周，GU治疗8周。
雷尼替丁抑制胃酸分泌，硫糖铝保护胃黏膜，两者联用有协同作用，GU愈合率90﹪～95﹪。
【处方2】

奥美拉唑片  20mg   1/d   口服
胶体果胶铋  200mg  4/d   口服
饭前30分钟及睡前

【适应证】
幽门螺杆菌阴性的DU。
【分析】
奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用比雷尼替丁更强，作用更持久。一般疗效为DU治疗4周，GU治疗8周。
奥美拉唑抑制胃酸分泌，胶体果胶铋保护胃黏膜，两者联用有协同作用，DU愈合率95﹪～100﹪。
【处方3】

奥美拉唑片   20mg   2/d   口服   7d

阿莫西林胶囊 1.0g    2/d   口服   7d

克拉霉素片   0.5g    2/d   口服   7d

【适应证】
Hp阳性的消化性溃疡。
【分析】
大量研究已充分证明，Hp感染是消化性溃疡的主要病因，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率及其并发症发生率，根除Hp可使大多数相关性溃疡患者达到完全治愈目的。不论溃疡初发或复发，活动或静止，有无并发症，均应进行抗Hp治疗。
由于大多数抗生素在胃内低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，Hp感染不易根除。迄今尚无单一药物能有效根除Hp，目前推荐的根除Hp方案是质子泵抑制剂（PPI）或铋剂为基础的三联药物治疗。与治疗消化性溃疡PPI标准剂量比较，采用PPI标准剂量2倍用法可明显提高Hp的根除率。PPI没有直接抗Hp作用，但可通过其强烈抑酸作用而增强酸敏感性抗生素的抗菌作用。胃pH值越高，阿莫西林的最低抑菌浓度越低，且稳定性越高。PPI能增加克拉霉素血清和胃组织中的浓度，增加阿莫西林的胃液浓度，故采用奥美拉唑标准剂量2倍的用法可明显提高Hp的根除率。
一般认为，治疗方案疗效高而溃疡面积较小，单一抗Hp治疗1周就可使活动性溃疡有效愈合。溃疡面积较大，抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症时，应在抗Hp治疗结束后继续用奥美拉唑常规剂量，每日1次，总疗程4周，或雷尼替丁常规剂量，疗程6周。
以上三联疗法为一线根除Hp治疗方案，根除率90%。