作者：张月,何庆勇 作者单位：中国中医科学院广安门医院
【关键词】 经方；心系疾病；黄芪桂枝五物汤；瓜蒌薤白半夏汤；当归四逆汤；苓桂术苷汤；小陷胸汤
中医学强调有是证则用是方,体现了辨证论治的灵活性,《伤寒杂病论》是应用辨证论治的典范。陈鼎祺教授系国家第二批名老中医专家,研习经方60载,临证用之,方出效捷,常有得心应手之妙。余等曾随陈师门诊2年有余,习得一鳞半爪。近年来,笔者常以经方叠用治疗心系疾病,每收桴鼓之效,今呈验案5则,以飨同道。
1 黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗风心病合并房颤
案例1：患者,女,58岁,2006年4月26日初诊。患者7年前于劳累后出现胸闷、气短症状,休息后症状缓解,后在某医院被诊断为“风湿性心脏病”,曾间断服用西药治疗(用药不详),但胸闷、气短症状仍反复发作,1周前,因劳累后出现胸闷、气短症状并加重,并出现心悸、下肢水肿、全身关节疼痛、乏力等症状。刻下：胸闷,气短,心悸,全身乏力,全身关节疼痛,双手麻木,易汗出,恶风,下肢水肿,大便稀,每日2～3次,小便少,苔白,脉结代。查心电图：心房颤动,ST-T段改变。中医诊断：心悸,水肿。证属气血不足,营卫虚弱,水湿内停。治以益气和营、利水渗湿。方用黄芪桂枝五物汤合五苓散加味：黄芪20 g,桂枝10 g,赤芍15 g,生姜3片,茯苓30 g,猪苓15 g,泽泻30 g,
白术10 g,鸡血藤15 g,益母草30 g,南沙参、北沙参各15 g,川芎10 g,炙甘草10 g,独活10 g,生龙骨、生牡蛎各15 g,牛膝20 g。水煎服,每日1剂。7剂后,患者心悸、水肿症状明显减轻,大便亦调。方已中病,继以前方加减5月余,诸症消失。
按：《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”本案患者症见全身关节疼痛、双手麻木、汗出恶风、乏力,此皆气血不足、营卫虚弱之象,故用黄芪桂枝五物汤以益气温经和营。《伤寒论》曰：“太阳病发汗后,大汗出胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,又“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”指出本方可治水湿内停证,体现了气化水行的治法。本案患者症见下肢水肿、大便稀、小便少等,乃水湿内停之证,宜五苓散主之。两方合用,前方益气和营,后方利水渗湿,相得益彰,则效如桴鼓。
2 瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤治疗冠心病频发室早
案例2：患者,女,73岁,2007年4月23日初诊。患者11年前于工作劳累后出现胸闷气短症状,休息后即缓解,未及时治疗。2周前患者劳累后胸闷、气短症状加重,并出现心悸等症状。去某医院被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,频发室早”。刻下：胸闷,气短,心悸,偶有胸痛,纳差,身重如裹,烦躁,大便溏,小便少,舌淡红、有瘀点,苔白腻,脉结代小数。心电图示：窦性心律,频发室早,心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹,怔忡。证属心气不足,营卫失调,胸阳不振,气滞痰浊。治以调和营卫、补益心气、通阳散结、祛痰宽胸。方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤加味：全瓜蒌15 g,薤白15 g,半夏9 g,桂枝10 g,赤芍20 g,黄芪20 g,炙甘草10 g,大枣20 g,党参25 g,白术10 g,茯苓30 g,花椒10 g,白芷10 g,川芎10 g,姜黄20 g,木香8 g。水煎服,每日1剂。服药7剂,胸闷气短稍减。守方继服14剂后精神佳,自觉症状明显改善,早搏次数明显减少。又以此方增减治疗6月余,复查心电图提示窦性心律,属正常心电图。随访3个月,患者病情稳定,未见复发。
按：《金匮要略》云：“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”本案患者症见胸闷、气短、心悸、偶有胸痛、大便溏、小便少、苔白腻、脉结代小数等,此乃胸阳不振、气滞痰浊之象。故用瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结、祛痰宽胸；以桂枝加黄芪汤以调和营卫、补益心气。两方合用,标本兼顾,故病痊愈。
3 当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗室上性心动过速
案例3：患者,女,68岁,2007年4月26日初诊。患者2年前由于突然受惊吓而出现心悸、胸闷等症状,间断服中成药(具体药物不详)而效果不明显。1个月前患者因受寒出现心悸症状加重,并有胸闷、心烦、手足发凉等症状。刻下：心悸,胸闷,心烦,面色苍白,头晕,夜寐不安,手足发凉,舌淡,苔白,脉沉细数。心电图示：窦性心律,阵发性室上性心动过速。中医诊断：心悸。证属肝胆气机失和,上扰心神,血虚寒凝经脉。治以调理肝胆气机、宁心安神、温经散寒、养血通脉。方用当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加味：当归10 g,赤芍15 g,桂枝10 g,细辛3 g,通草10 g,柴胡15 g,党参20 g,茯苓30 g,生龙骨、生牡蛎各15 g,大枣30 g,丹参15 g,檀香10 g,砂仁6 g,白术10 g,半夏10 g,白芷10 g,川芎10 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1剂。7剂后,患者手足发凉症状明显减轻,心悸发作次数已明显减少。再守原方继服14剂,诸症基本消失。后守原方加减调治3个月,以巩固既效。随访6月无恙。
按：运用经方首先要明了病机与方义,然后结合临证灵活应用。当归四逆汤的病机是营血亏虚,经脉受寒。正如《伤寒论》曰：“少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。”本案患者面色苍白、手足发凉、舌淡、苔白、脉沉细数,此乃血虚而寒凝经脉之象,故用当归四逆汤以温经散寒、养血通脉。柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机为肝胆气机失和,郁而化火,上扰心神。《张氏医通》曰：“治少阳经邪,误下犯本,胸满惊烦,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”故凡具备“胸满、烦、惊”症状的肝胆火逆证均可用此方加减治疗。本案患者症见心悸、胸闷、心烦、头晕、夜寐不安等症状,乃肝胆气机失和、郁而化火、上扰心神之象,故用柴胡加龙骨牡蛎汤以调理肝胆气机、宁心安神。两方合用,方证相应,故疗效如期。
4 苓桂术甘汤合桂枝汤治疗肥厚性心肌病
案例4：患者,男,19岁,2006年8月30日初诊。患者1年前突然出现胸闷、气短,曾去某医院就诊,被诊断为“肥厚性心肌病”,一直服西药治疗(具体药物不详),但患者胸闷、气短症状仍反复发作。2 d前患者因夜间受寒,出现胸闷、气短症状加重,并且出现周身酸痛、发热、全身乏力等症状。刻下：胸闷,气短,全身乏力,易汗出,恶风,周身酸痛,发热,鼻塞流涕,纳呆,双下肢轻度水肿,舌淡、边有齿痕,苔薄腻,脉弦滑。心电图示：窦性心律,心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹,外感风寒。证属营卫不和,肾阳不足,痰饮内停。治以调和营卫、温阳补肾、通阳化饮。方用苓桂术甘汤合桂枝汤加味：茯苓10 g,白术10 g,炙甘草15 g,桂枝10 g,赤芍20 g,大枣30 g,生姜3片,党参20 g,龙骨、牡蛎各15 g,猪苓15 g,泽泻30 g,木香10 g,牛膝20 g,川芎10 g,知母15 g,生山楂30 g。水煎服,每日1剂。3剂后,患者热退,周身疼痛亦明显减轻。守方调理3个月后,患者诸症消失,随访半年,患者病情稳定,未见复发。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云：“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,又“病痰饮者,当以温药和之”、“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”本案患者胸闷、气短、全身乏力、纳呆、双下肢轻度水肿、舌边有齿痕、苔薄腻、脉弦滑,乃肾阳不足、痰饮内停之象,故用苓桂术甘汤以温阳补肾、通阳化饮。《伤寒论》云：“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”本案患者易汗出、恶风、周身酸痛、发热、鼻塞流涕、舌淡,乃营卫不和之象,故用桂枝汤以调和营卫。二方合用,表里兼顾,则病向愈。
5 小陷胸汤合半夏厚朴汤治疗冠心病心绞痛
案例5：患者,女,55岁。患者1年前因情志抑郁加之过度劳累而出现胸闷、憋气症状,曾到某医院就诊,冠脉造影示：前降支近段狭窄80%,右冠脉狭窄60%。被诊断为“冠心病心绞痛”,给予西药治疗(具体药物不详),但患者胸闷、憋气症状仍间断发作。5 d前,患者无明显诱因出现胸闷、憋气症状加重。刻下：胸闷,憋气,心前区疼痛时作,咽中如有物堵,咳嗽,黄稠痰,不易咳出,呃逆时作,舌苔黄厚腻,脉弦滑。心电图示：窦性心律,心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹。证属气滞,痰浊,热结。治以行气散结、清热涤痰。方用小陷胸汤合半夏厚朴汤加减：半夏10 g,黄连6 g,瓜蒌20 g,厚朴10 g,茯苓30 g,生姜3片,紫苏梗10 g,太子参20 g,赤芍20 g,川芎10 g,黄芪10 g,炙甘草6 g,柿蒂10 g,山茱萸10 g,薄荷10 g,栀子10 g,知母15 g,姜黄20 g,蒲黄10 g。水煎服,每日1剂。服方7剂后,呃逆、心前区疼痛均瘥；21剂后,舌苔由黄厚腻转为薄白,自觉状况良好。守方调理6个月后,诸症消失,随访3个月,患者病情稳定,未见复发。
按：仲景以小陷胸汤治疗“正在心下,按之则痛”的小结胸病。本案患者胸闷、憋气、心前区疼痛时作、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、舌苔黄厚腻、脉弦滑,乃小结胸病之象,故用小陷胸汤以清热涤痰、宽胸散结。半夏厚朴汤是专为“痰气互结之证”而设。本案患者咽中如有物堵、胸闷、憋气、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、呃逆时作,乃痰气互结之象,故用半夏厚朴汤以行气散结、降逆化痰。二方合用,紧扣病机,方证对应,故病痊愈。《中国中医药信息杂志》
