黄连汤所主为伤寒病之胸中有热及胃中有邪证。但其胸中热从何而来？胃中之邪指什么？吴谦曰：“伤寒邪气入里，因人脏气素有之寒热而化病。此则随胃中有寒，胸中有热而化”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》卷五）。谓其外邪入里，随体质阴阳之偏颇分别从化为胸热胃寒。但柯琴有不同看法，指出“此热不发于表而在胸中，是未伤寒前所蓄之热也……寒邪从胁入胃”（《伤寒来苏集·伤寒论注》卷三）。即认为患者胸中素有蓄热，外感寒邪后，寒邪入胃，而成胸热胃寒。细究之，吴氏与柯氏之言并无太多差异，均强调患病前已有胸热或体质寒热偏颇。本证之胸热胃寒为大多数医家所认同，但柯氏进一步阐发其病机，谓之“胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也”（《伤寒来苏集·伤寒论注》卷三）。强调了胸热胃寒、寒热相隔、寒滞腹痛和胃逆欲呕的病证特点。可以断定，黄连汤证系素体寒热偏颇，或已有胸热或胃寒在先，伤寒之邪入里随体质阴阳偏颇，从化为上（胸）热下（胃）寒，寒热相隔，胃气上逆，而见以腹中痛、欲呕吐为主症的证候。黄连汤君以黄连清泄胸热；臣以干姜温脾祛寒，更用桂枝辛温以助干姜温中散寒兼温经止痛；佐以半夏和胃降逆，合桂、姜之辛散，与黄连之苦降，升降气机，交通上下，以破寒热之格拒；稍佐人参、大枣、甘草健脾养胃，兼助姜、桂复中阳，并能制黄连苦寒伤胃。全方清热祛寒，交通上下，安中止呕。黄连汤方证涉及胸热胃寒，有伤寒注家认为该方由半夏泻心汤变化而来，既然半夏泻心汤方中已有干姜温中祛寒，今去黄芩，何以更加桂枝？柯琴云：“君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪”（《伤寒来苏集·伤寒论注》卷三），认为桂枝助干姜温中祛寒，如从该证患者素体中焦有寒及伤寒之外寒入胃考虑，此说与病机甚为吻合。罗美谓：“桂枝温散寒邪且交通阴阳”（《古今名医方论》卷三），指出桂枝温散中寒、交通阴阳，与病机中上热下寒之阻隔相应，似也在理。不过此作用似应理解为桂枝（散寒助阴升）与黄连（泄热助阳降）二味配伍之结果，如王子接指出：“桂枝宣发太阳之气，载引黄连从上焦阳分泻热，不使其深入太阴，有碍虚寒腹痛”（《绛雪园古方选注》上卷）。认为桂枝辛散能制黄连之苦降，使之专走上焦，且避免苦寒伤中。考《本经》载：“牡桂，味辛温，主上气逆”，于方中有平冲降逆和胃的作用。综上，桂枝在黄连汤中的作用涉及温胃散寒、交通阴阳、平冲降逆、兼制黄连之苦寒。（REF范方馨，谢鸣.半夏泻心汤与黄连汤证治辨析[J].山东中医药大学学报，2019(04)：343-346.）
“胸中有热”，即指邪热偏于上部，包括胃脘，上至胸膈；“胃中有邪气”，指腹中有寒邪，病位偏于下部，包括脾与大肠。因此形成胃热肠寒，胃失和降的证候特点。“腹中痛，欲呕吐”，是本证的代表症状。寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，故腹中疼痛；热邪在上，胃气不降，上逆而作呕。腹中痛与欲呕同见，亦是热在上而寒在下的标志。今病邪在胃肠，所以治疗上就应以清上温下，和胃降逆为法，黄连汤是主方，使胃和寒散热除而愈。在诸家对此方义的注解中，柯氏之注发人深思：“用黄连泻心胸之热，姜、桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂”。(柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阳方总论》)。宗仲景之旨，我们体会到临证不可拘泥，只要掌握其寒热夹杂，阴阳失调之病机，虽病因各异，但病变重在脾胃，脾胃不和，中州升降失调，水津不能四布，病久不愈；邪居胃中，使阴阳不交，阴不得升而寒留于下，阳下得升而热隔于上，皆可服用本方。治疗属于本证型的急、慢性胃炎，消化性溃疡等，均有满意的疗效。通过数十年的临床实践，结合现代中医药研究进展，精心领悟柯氏称此方不离“和解之法”，又谓“此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂”之意。融清上温下、和解、泻心为一体，创拟加味黄连，临床效果优于黄连汤。加味黄连汤由黄连、干姜、桂枝、半夏、黄芩、柴胡、三棱、三七参、连翘、郁金、枳壳、升麻等组成。本方所治，当为虚实夹杂，寒热交错之证。病变之本，多与饮食不节，情志不调有关。饮食不节则伤脾胃，脾胃伤则不能健运水谷精微，酿痰化饮，而致胀满之症；情志不调则伤肝，肝伤则疏泄失职，气机不畅，郁而生热，而致疼痛泄泻之症。胃为多气多血之腑，气不条达，极易化热，故脾胃功能失调，而致胃实脾弱，脾湿胃热。（REF:石显方, 傅文录. 从黄连汤证看脾胃病的理法方药[J]. 河南中医, 2006, 26(9):4-4.）
本方与半夏泻心汤，小柴胡汤之对比。三方均为和解之剂。半夏泻心汤，在《伤寒论》中主要治疗心下痞一证，其基本病机为寒热错杂，邪气结于心下。“按之心下濡”“满而不痛”为其主要症状，治法为和中降逆消痞。其组方实为小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成。因此具有调和阴阳、复其升降、补泻虚实之功，故应属于和解之剂。小柴胡汤见于《伤寒论》少阳病证，为少阳病之主方。其病机为伤寒表证未解，邪传入里，侵入少阳，致少阳枢机不利，木郁化火。“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”为其主要症状。其治法为和解少阳。黄连汤其基本病机为寒热错杂，其基本证候是上热下寒证。其治法为清上温下，和胃降逆。因其能交通阴阳，恢复中焦升降之机，故亦可归于和解之方。其组方也可以归结于小柴胡汤的加减，如柯韵伯的《伤寒来苏集》中说到“此亦柴胡加减方也”。相同点：病机上都有寒热交错；症状上都能出现呕吐，腹痛；治法上均有调和气机、斡旋阴阳之意。药物组成均含有人参、半夏、甘草、大枣；其中黄连汤与半夏泻心汤还均含有黄连、干姜。不同点：半夏泻心汤之寒热互结于中焦，黄连汤之寒热居于上下，小柴胡汤之寒热在于表里。治法上，半夏泻心汤重在和胃而降逆，黄连汤重于清上温下，小柴胡汤重在宣透表里，和解少阳。药物组成亦有差别，半夏泻心汤以半夏为君，和胃涤痰，调和中焦。在泄热通降药上，比黄连汤多黄芩，比小柴胡汤多黄连，故重在于和降之力。黄连汤以黄连为君，以其苦寒之性清上部热邪。比半夏泻心汤多桂枝一味，王桂利认为黄连汤中桂枝一味用的恰到好处，使上下阳气汇通，阴阳相续；比小柴胡汤多一组药对黄连与干姜，意重于清上温下。小柴胡汤重用柴胡为君，其气质清轻，能助胆气之升发，疏散胆火之瘀滞，合《素问》“木郁达之”之意。并合黄芩，使少阳之火从内清从外疏。以上所述，只是对黄连汤方药进行理论上的浅微探析，《伤寒论》中的经典方剂理论与临床意义远不止如此。对于经方的学习需立足于理论放之于临床，使其功效得到最大发挥。（REF:谭张奎.经方之黄连汤方药浅析[J].亚太传统医药，2016，12(21)：89-90. ）
黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，桂枝辛甘温，可补心肾之阳气，黄连、桂枝配伍成对，则全方寒热比例亦随之改变。笔者认为黄连汤交通心肾之类型属“心火旺，肾阳虚”。黄连汤清上温下、辛开苦降，可以认为仍为泻心之法，然却为何更“泻心”之名？此问徐氏正有解释：“诸泻心法，皆治心胃之间寒热不调，全属里证。此方以黄芩易桂枝，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚当外达，故加桂枝一味，以和表里，则意无不到矣。”此番解释，“泻心法，皆治心胃之间寒热不调”与《伤寒论》命名“调中剂”相合。不仅脾胃寒热不调如此，凡调理脾胃的几个方剂，仲景都附之特殊名称，比如承气汤、建中汤、理中汤。但徐氏将方中桂枝解释为和表里，并且因兼表证而更名，却值得商榷。小建中汤亦是表里同治，却为何仍名以“建中”？由此可反证出，变名不因其能解表，而因其中妙义已不在脾胃。黄连味苦，为心家之正药，以此命名正与心相对，如同柴胡汤与肝、麻黄汤与肺、地黄丸与肾。所以笔者认为之所以更名为黄连汤，仲景之意乃因意欲突出此方治心之妙义。（REF:赵训冰，滕佳林.浅论黄连汤交通心肾[J].西部中医药，2016，29(01)：108-109.）
整理丨菟丝子
图片丨菟丝子
校对丨贯贯
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