范永升从湿论治强直性脊柱炎经验

第 1253 期

作者 / 孙聪 范永升（指导） 浙江中医药大学

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华

强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的自身免疫性疾病。目前西医针对该病的治疗措施主要是缓解症状的非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂和无确切证据有效的抗风湿药以及后期关节残疾后的手术治疗，效果不尽令人满意。范永升教授是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗各类风湿免疫系统疾病，认为湿邪是该病病机的关键一环，兹将范师相关经验总结如下。

1 病因病机

中医对强直性脊柱炎认识由来已久，早在《素问·痹论》就有“风寒湿三气杂至,合而为痹也”、《素问·六元正纪大论》“感于寒，则病人关节紧固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”等相关论述。中医学认为强直性脊柱炎主要是由于先天禀赋不足，肾之精血不足，肾督亏虚，风、寒、湿、热之邪乘虚而入，深侵肾督，气血运行不畅，阻滞于经络、骨节，病久骨质受损而成。当人体免疫功能正常时，气血充足，往往能实现免疫自身稳定，虽感邪而不易发病，一旦阳气亏虚，免疫功能紊乱，复感于外邪，联合内在邪气，往往发为本病。范师认为，本病发病，内因阳气不足，外因邪气阻络，诸邪之中，又以湿邪为主：寒热之气，无湿则不能久滞于经络骨节之内，有湿则极易缠绵日久，耗伤阳气，破坏关节骨质而发为本病。

2 辨证论治

范师认为，湿邪为强直性脊柱炎病机发展过程的关键环节，是由湿邪自身的特点所决定的。湿邪极易兼夹寒热之气，其性重浊，寒湿、湿热之气，犯于机体，阻滞经络，常令人头重身困，四肢酸楚，周身不畅或是身热不扬，汗出不解；流注关节，则关节酸痛、沉重、活动不利，疼痛不已或是局部关节肿痛、肤温升高；其性粘滞，发病即不易速愈。背为阳，腰为肾之府，强直性脊柱炎，肾督阳气亏虚为本，极易感受寒湿邪气，故临证之时，往往以寒湿闭阻之证为多。

湿为阴邪，无温不能化，非运不易行。因此，阳气在湿邪病理发展中有着重要作用，治疗之时亦应考虑阳气。湿热之证常以清解、除热为基础，配合温阳、通络之品，以求湿热得化，症状缓解；寒湿之证常以发汗、温燥、芳化等法为基础，配合温阳之品，以求寒湿得除，症状好转。范师从湿治疗强直性脊柱炎时，用药常有以下特点：

首先，常用温药，温能化湿。强直性脊柱炎病属阳虚之体受寒湿、湿热邪，湿为阴邪，非阳药无以除。寒湿明显，或是阳虚明显之时，范师常取温通之品以化湿通络，以期缓解临床症状。常用之品有淡附片、川乌、细辛、桂枝、杜仲等，以达到温化寒湿，通络止痛的目的；湿热明显时，常取清解之品以清热利湿，并稍用温肾助阳之品以治其本，此时常喜用杜仲。杜仲属甘温之品，为腰痛之要药，另据动物实验曾表明杜仲叶醇提取物可通过增强小鼠巨噬细胞吞噬能力，而增强小鼠免疫功能。

其次，善用风药，风能胜湿。风为百病之长，外感诸邪为病，多以风为引。范师临证之时，在辨证论治基础上，常用防风、羌活、独活、豨莶草、秦艽、徐长卿、乌梢蛇等祛风之品，不但可引温补、清解、通络之品直达病所，而且能宣散水湿之气，以达到较快缓解临床症状的目的。而于诸风药之中颇喜用豨莶草，动物实验研究曾表明豨莶草可通过调整机体免疫功能，改善局部病理反应而达到抗风湿作用。

再次，重视脾胃，脾能运湿。脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，而生湿邪，久则化热，可形成湿热；或脾胃阳虚，湿从寒化，形成寒湿。因此，范师常从内湿之根源的脾胃为突破口，处以温中、健脾、益气、芳化、和胃之品。常用之药有茯苓、白术、炙甘草、佛手、川朴花等，并佐以行气之品以求补而不滞。

最后，贯穿补肾，化气利湿。本病以腰骶疼痛为主，腰骶为肾督二脉循行之所，补肾强督为针对病机的治本之法。不论疾病哪个阶段，肾督不足都为贯穿始终的病机，因此，时时不忘补肾，为范师治疗该病的又一特点。补肾之品，除能填补内在肾督亏虚，尚能蒸化水气，主水利湿。常用之品有杜仲、菟丝子、桑寄生、仙灵脾，补骨脂等，常根据肾阳不足之程度而加减应用。

3 验案举隅

案一：黄某，男，26岁。2015年8月11日初诊。1月前无明显诱因出现腰部疼痛，下腰时明显而至当地医院，查HLA-B27阳性，诊断为强直性脊柱炎，予消炎止痛药口服后，稍缓解即复发。现患者足跟腰骶作痛明显，颈部不适，晨起觉腰部冷痛，僵硬，食寐尚可，小便偏黄，大便粘滞。实验室检查：HLA-B27阳性，血沉32mm/h，CT提示骶髂关节轻微退行性变。舌质暗红，苔薄黄，脉沉滑。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹证-肾阳不足，湿热阻络证，治拟清解通络，温阳止痛。处方如下：黄柏6g，薏苡仁、大枣各10g，杜仲30g，川乌（先煎）5g，淡附片（先煎）、乌梢蛇、佛手各9g，川芎、苍术、川牛膝、独活、木瓜、甘草各12g。7剂。9月8日患者复诊，诉前方服后腰部不适症状明显缓解，颈部仍稍感不适，近期口腔溃疡发作，予原方加葛根20g，蒲公英15g。仍予7剂。1月后患者再诊，诉药后各症状基本消失，于前方去川乌，加仙灵脾15g，继服20余剂，后再诊时无明显不适，舌苔较前稍红，予减淡附片为6g。14剂。嘱回当地医院复查血沉，肝肾功能等。四诊：病情稳定，腰背及颈部无不适感觉，肝肾功能无殊，血沉为14mm/h，嘱继服前方，隔月复查肝肾功能，随访至今，病情未见反复。

按：该病患长夏之季发病，大便粘滞，可见内有湿邪内阻，小便偏黄，加之舌质暗红可知内有蕴热；三八之年无明显原因即发足跟腰骶，足见其先天肾气不足，冷痛明显，僵硬，其阳亦不足。湿热阻滞于腰部经络，气机不利，而发为疼痛。正虚于内，邪阻于外，正虚为本，邪实为标，本在肾阳，邪在湿热，故治从清解通络，温阳止痛。方以四妙丸清利湿热为基础，加补肾之杜仲，温阳之川乌、淡附片；舌质偏暗，络之不通，因于邪阻，故加活血祛风之乌梢蛇、独活、川芎；用和胃化湿之木瓜，一因湿源于中焦津液之不化，以味酸之品行而化之，二也因其可舒筋活络。二诊患者口腔溃疡发作，而腰部疼痛症状缓解，可见该方合于其证，效不更方，因前方稍热，故加蒲公英15g佐之，再加葛根舒缓项部不适。三诊诸证好转，以既可温阳又可祛风湿之仙灵脾易大毒之乌头以巩固治疗。四诊见舌质转红，阳气渐充，予减附子之量，并嘱其查相关脏器功能，以防乌头、淡附片之药损。再诊诸证稳定，肝肾功能未见异常，且血沉亦正常。

案二：陈某，男，49岁。2016年3月17日初诊。患者既往曾有慢性腹泻病史3年余，当地医院诊断为溃疡性结肠炎，予柳氮磺吡啶口服治疗。1月余前感冒后出现后背及腰部不适，查HLA-B27阳性，ANA、RF阴性，当地医院结合相关症状体征考虑强直性脊柱炎，加大柳氮磺吡啶剂量后症状稍有缓解，患者为寻求中医治疗，遂至范师门诊。现下患者腰背稍有不适症状，无明显疼痛感觉，下肢关节未见明显不适症状，食寐尚安，大便溏，三到五次每天，小便尚可。实验室检查ESR 22mm/ h。舌质淡、苔薄，脉沉细。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹证-中阳不足，寒湿阻络，治拟温中健脾，通络利湿。处方如下：茯苓、滑石（先煎）、杜仲各30g，白术15g，桂枝、佛手、炙甘草、姜半夏、乌梢蛇各9g，薏苡仁、菟丝子、大枣各10g，威灵仙20g，豨莶草15g，细辛3g。7剂。4月7日患者复诊，诉前方共服20余剂，大便次数基本控制在3次左右，后背及腰部不适症状基本消失，舌质较前稍红，脉象基本同前。效不更方，改白术为20g。续予7贴。6月14日患者三诊，诉近两月基本维持服前方，腰背不适症状未发作，现大便每日一到两次，质已基本正常。于前方中减乌梢蛇为6g，嘱继服。后患者未再就诊。

按：患者素来脾虚湿盛，半百之年，脾肾两虚，故患者长期腹泻。发病之时为2月，天气寒冷，患者发外感，并因此引发本病，可见其阳亦不足。脾阳不足，运化不力而湿邪内生；肾阳不足，温煦失职，气血运行不畅；湿性粘滞，阻滞经络，不通则痛，发于腰背部而为痛，发于胃肠则腹泻。发病之前曾有服用柳氮磺吡啶史，故其相关症状并不严重。现患者小便尚可，大便稀薄，可见其阳之不足以脾为主，故治先从温中健脾为主，通络利湿为辅。方以苓桂术甘汤为底，加细辛、半夏、薏苡仁、滑石以加强利湿之效，辅以杜仲、菟丝子以补肾之不足，用乌梢蛇、威灵仙、豨莶草有祛风除湿之意，佐以佛手以理中焦之气机。方证相合，故二诊时诸证好转，舌质亦稍转红，为中阳渐足之象。三诊诸证未发，而腹泻症状亦明显好转，故为其稍减乌梢蛇，是为其处久服之方。

I 版权声明：○ 本文摘自《浙江中医杂志》 2017年第2期第92-93页。○