这是一个远程会诊的病例。
患者男，78岁，住院病人。
患者之前一直在针灸康复科住院，腰痛来的，一直用甘露醇加地米10mg静滴，用了6天。然后病人就头晕，头昏昏沉沉的，胸闷，气促。后转到内科住院治疗。
查体：双下肢无水肿，双肺听诊无啰音。
入院时胸部CT：慢阻肺伴两肺慢性炎症。
辅助检查：脑钠肽（BNP）不高，只有120。肌钙蛋白、心肌酶也不高，没有心肌损伤。血常规正常，白细胞不高。超敏CRP也不高。
现有症状：胸闷气促，头晕，气促明显，活动后加重，但晚上睡觉可以平卧位，不需要枕头，也不会半夜端坐呼吸。无胸痛。
治疗：用了呋塞米、螺内酯各一天一片，静滴氨茶碱，病情无好转，还是胸闷气促。
西医考虑：急性炎症不太支持，心衰也不太支持，常规用了利尿剂效果也不明显。按照慢阻肺常规处理也效果不佳。
【分析】
这个病人主要症状一讲，我就考虑是用了激素之后的副作用，肾阳虚了。
对于糖皮质激素，中医的看法就是相当于提前调用了人体的“肾阳”。肾阳中医认为是“先天之本”，是人体一个根本的东西，不能过度消耗的，你一下子消耗太大就会出问题，严重的有生命危险。本身患者高龄，肾阳本身不足，加上这样过度消耗了，就更加肾阳不足了。
肾阳虚了之后出现头晕、胸闷气促这些表现。
舌质也是偏淡，苔白。支持阳虚表现。
用方选择：破格救心汤+瓜蒌薤白半夏汤。
处方如下：
炮附子30g，干姜30g，炙甘草60g，太子参30g，生山茱萸60g，生龙骨30g，生牡蛎30g，活磁石30g，全瓜蒌30g，薤白15g，法半夏15g
2付。用的中药颗粒剂。采用少量频服的方式。
【方解】
破格救心汤的使用要点：肾阳不足，肝气欲脱（厥阴直升）。气喘气促这些症状就可以看作是气要往外脱的表现。
瓜蒌薤白半夏汤就是开胸阳，化痰结。把胸腔这边打开，道路理顺，就有利于降阳明，降气。胸中这块看作是阳明。
用圆运动理论来讲，就是四逆汤补肾阳，山茱萸、龙牡磁把欲脱的气敛回来，瓜蒌薤白半夏打通道路，然后这些气能够往下降，降到坎水中去再化生元气，这样圆运动能恢复的话，就可以转顺，慢慢就都好转了。
服药后头昏及胸闷症状减轻。但是胸闷不及头昏改善的明显。
舌苔也较前有好转。
【用药调整】
原方加石菖蒲15克。
3付。
【思路】
这里胸闷缓解的还是不太够，考虑还是胸中大阳明这块的道路要继续打通，加上石菖蒲进一步去疏通，开窍。
反馈头晕好了80%，气促好了70%。
前天早上五点起床解小便，发了一次头晕，自诉天旋地转，恶心呕吐，值班医生予盐酸异丙嗪肌注后减轻。
然后给了盐酸地芬尼多，敏使朗，中药继续口服后。症状好转。
【分析】
这里讲的突发的头晕，天旋地转的发作，考虑是一种厥阴冲逆的表现，气往上冲了，类似于“奔豚”症状，气冲到头上去了，引起头晕，天旋地转感。
跟患者之前的头晕、昏昏沉沉这种是不同的。
之前的用药病机也考虑了厥阴直升，肝气欲脱这方面，但现在还发生这种情况，说明在降冲逆这块的用药可能还不够，还要加强，就改用了温氏奔豚汤加减。
温氏奔豚汤和破格救心汤的治疗病机还是有些重叠的地方，温氏奔豚汤的功效也是温养先天命门真火，救元阳之衰亡，固元气之厥脱（温肾阳，固厥脱），但是它在固脱、降冲逆、潜阳这块要强一点。
【用药】
温氏奔豚汤加减
黑附片15g，党参20g，炙甘草30g，沉香10g，砂仁10g，山药60g，茯苓30g，泽泻30g，怀牛膝20g，生山茱萸60g，淡竹叶6g，通草6g
3付，中药颗粒剂。
【后续反馈】
各方面情况都好转，开心地出院了。
【感悟】
破格救心汤算是一个临危救命的非常强大的方子，但是不一定要到生死垂绝时才用，病机合适就可以用了，病情不重的剂量可以减少。
李可破格救心汤
方剂组成：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁对服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）
煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1～2剂，病势危急者，开水武火急煎，随煎、随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1～3剂。
本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭），症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
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