作者：杜雪洋 (甘肃中医药大学)
摘选：光明微教育微信公号
中医经典征文大赛作品展播（1）｜读“五脏元真通畅”体悟桂枝汤的治汗机理
1炮制
附子为毛茛科植物乌头的子根，辛温有毒。《伤寒论》中附子生用者7方，应用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤及四逆加人参汤等，多用于治疗阴盛格阳于外的急证、重证，且配伍干姜。张仲景用附子，观其条文与用药，并不要求附子先煎，仅要求去皮，故生附子之毒应在皮上。附子一般是在6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”，加工炮制为盐附子、黑附子（黑顺片）、白附片、淡附片、炮附片。使用炮附子(熟附子) ,有附子汤等15首方剂。附子经炮制后生物碱含量减少, 其毒性亦大为降低，安全性增强，且便于内服。
2剂量
根据《伤寒论》统计，用附子1枚的方剂有18首；附子汤和甘草附子汤2首方剂用2枚；桂枝附子汤和去桂加白术汤2首方剂用3枚。乌梅丸方以两计之,用附子6两。根据考证，其重量因块茎大小而别，一般为9～40克左右，取均数约为30克。附子用量大小要因人而异。如在去桂加白术汤的方后注云:“附子3枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之”。还有“强人用大附子”之说。
3煎服特点
《伤寒论》中提供了许多关于煎药的经验与方法, 具体体现在附子的煎煮时间因生熟而不同。生附子煎药时间比制附子短。如四逆汤生附子1枚, 以水3升, 煮取1升2合。桂枝加附子汤方用制附子1枚, 以水7升, 煮取3升；附子量大, 煎煮时间亦长。如桂枝附子汤和甘草附子汤, 前者附子3枚, 以水6升, 煮取2升；后者附子2枚, 以水6升，煮取3升。
生附子兼配干姜、甘草, 则煎煮时间比单伍干姜者短。如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均单用干姜, 要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤煎煮时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小、炮制与否以及佐姜、草等因素。
4配伍特点
《伤寒论》用附子据证缓急, 生炮分用。附子与它药配伍运用亦可减毒增效，合理配伍不但可以降低附子的毒性，还可以提高疗效或扩大其治疗范围，使之更能适应复杂病证的需要。在《伤寒杂病论》中附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄，如张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子配伍用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低附子毒性。
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4 .1 与干姜为伍仲景用附子回阳救逆必用生者, 且与干姜配伍。生附子的功效大多是以其大辛大热之性而达回阳救逆之功, 附子生用有剧毒之弊, 仲景以干姜制附子之毒, 而不损其猛烈雄壮之性, 且与干姜相配, 生附祛外寒, 干姜暖内寒, 一走一守, 通力合作, 非它药之力所及。方如以四逆汤为首的诸如通脉四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等7方，主要用于阳虚欲脱、阴盛格阳的急证、重证。症见四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝, 严重者可见汗出不止、呼吸衰弱等心肾阳衰的证候。
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4.2 与酸寒相配助阳散寒炮用附子炮制后其主治功效由原来的回阳救逆转为补火助阳、散寒止痛为主, 如芍药甘草附子汤中芍药味酸微苦以滋养营阴, 甘草甘温而和中缓急, 二药相伍酸甘化阴而养营；附子辛热温经复阳, 与甘草相伍,化辛甘而补阳, 全方共奏阴阳双补之功。再如附子泻心汤由大黄、黄连、黄芩、附子组成。三黄味苦性寒, 功能泻心下痞而清热, 附子大辛大温而助阳、回阳、消阴, 此为扶阳泻热、寒热并用之法。《伤寒论》经方中, 以炮附子组方的适应证包括以下几个方面:（1)太阳病发汗而病不解, 反恶寒或头眩而身动者；（2)病后因各种原因导致的汗出不止、恶风、小便难、四肢拘急或汗出而心下痞者；（3)风湿病身疼痛、心烦乱、脉浮虚而涩者, 或关节疼痛而不可屈伸、稍触之而痛剧、汗出短气、恶风而不欲去衣被或身微肿者；（4)少阴病, 发热而口中和、背恶寒或身痛、手足痛、骨节痛、脉沉者。
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4.3 佐甘草姜蜜仲景用附子配伍甘草者有18首, 惟用附子而不伍甘草者有13首, 其中缺乏姜及蜜制者仅6首。由此可见，仲景用附子常离不开甘草之佐使。甘草性平, 具甘缓之性, 与峻剂相合起缓和作用, 解附子之毒, 且能使附子的有效成份发挥其温里作用。
5附子的应用
太阳病中桂枝加附子汤、桂枝去桂加附子汤、芍药甘草附子汤、附子泻心汤, 是太阳病经治疗后, 仍有“恶风”或“恶寒”“微恶寒”的阳虚症状。此因太阳与少阴相表里，太阳表未解而元阳已虚，所以加附子以助阳温经。太阳病中附子干姜汤、茯苓四逆汤都有躁烦，少阴与太阳相表里，太阳病误治损伤元阳，虚阳外浮，故而躁烦, 用附子温扶，正复邪自去。太阳病中桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤,风寒湿邪，附子性热温经, 配伍炙甘草、白术或桂枝, 驱寒湿，止痛。心下有水气的小青龙汤，若“噎者”，去麻黄，加附子一枚，炮。
太阴多虚寒, 宜四逆类, 理中丸之腹满加附子。太阴为三阴，少阴火不足则土寒,附子辛温、大热，驱寒温扶元阳，补火温中。少阴正是附子作用部位，太阳与少阴相表里，少阴元阳不虚，所以少阴表证以麻黄配附子逐阴邪，如麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤。真武汤治少阴水气为患，呕者去附子加生姜，因呕者其阳气有驱邪外出之势，元阳尚未虚，所以不用附子。柯琴言“兼呕者，水气在胃，因中焦不和，四肢亦不治，此病不涉及少阴，由于太阴湿化不宣也，与治肾水射肺者不同法，不须用附子以温肾水，倍加生姜以散脾湿，此为中和之剂，而非治肾之剂亦。
6总结
附子在《伤寒论》中主要是用于治疗少阴病，其次是其它病误治后出现的变证，再次是霍乱病，还有水气病、痹证、痰饮病及太阳伤寒兼水饮等病证。附子组成的主要方剂有四逆汤类(包括四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、茯苓四逆汤、四逆汤加人参，其次是附子汤、桂枝汤类加附子等。附子使用的方法主要分为两大类，最主要的一类是炮用，用于温经散寒祛湿；另一类是生用，用于回阳救逆。与附子配伍使用频次最多的药物是炙甘草、甘草、干姜。临床应用要注意附子的剂量和配伍。
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