明医公开课
>>>第2020课<<<
张锡纯为近代中西汇通的代表人物，著有《医学衷中参西录》等临床专著，其用药独具妙法，有“用药以胜病为主不拘分量之多少”之论。
一、“用药以胜病为主不拘分量之多少”
药为病设，药物作用的主体对象为疾病，药物的选择及剂量大小，当以病之轻重为确定剂量的原则。而病之轻重是以辨证结果为准绳，病有轻重之别，有中脏腑、经络、肌表之异，用药的剂量也要根据作用的主体情况区别对待。因此“用药以胜病为主不拘分量之多少”之论，是符合中医理法方药必须一致的根本原则，明确地指出了在确定药物剂量大小时，首要要考虑药物作用的主体对象这一重要原则，是合理的用药原则。
治疗作用与毒副作用的本质区别 ，“用药剂量与毒性具有直接关系，用药剂量的大小与药物毒性的有无及大小之间，有着直接的关联，诸多即便在常规剂量下不会产生毒副作用的药物，在大量使用的条件下，因实际吸收量的增加，使有毒成分蓄积达到中毒条件，从而产生毒副作用”。而且“用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也”。
从这种意义上看，如果确定的药物剂量适宜于相应的病证需要，其药力作用于病，不会作用于人体而产生损伤性反应。因此，治疗作用与毒副作用是没有截然界线和实质上的区别，剂量适当则为治疗作用，失当则可能为毒副作用，其关键在于所酌定的剂量是否为治疗所需要，无论有毒无毒的药物均是如此，如张锡纯对于半夏的使用，虽亦认为半夏为有毒之品，但在“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”之薯蓣半夏粥中，以及治疗妊娠恶阻的安胃饮中，半夏的用量均为一两(《中药大辞典·附篇》“古今度量衡对照”，一钱约合 3．7g，一两约合37．30g，下同)，不可谓之用量不大，而在其他运用半夏之方中，其剂量不过五六钱，这表明了其对药物治疗作用与毒副作用本质的理解。
在确定用药剂量时，不应拘于所治何病，所用何药等表面形式，而应将所患疾病的辨证结果、所处阶段、缓急状况，选用药物的寒热、偏性强弱、毒性大小、运用形式，以及患者本身的素体因素等进行综合权衡，作为药物剂量大小确定的根本原则，就表明药物的使用剂量，并没有固定的大小，而是具有较强的灵活性。
二、药物剂量大小运用的基本规律
1、“重病重药，轻病轻药”
常重用有生石膏、赭石、熟地黄、山药、山茱萸等，常用至三、四两(约合110～150g)。张氏谓：“乃有所用之药本可以除病，而往往服之不有效，问有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎?”这似乎其仅仅偏爱用大剂量，其实不然。
如论述石膏则云：“用生石膏以治外感实热，轻证亦必至两许；若实热炽盛，又恒用至四至五，或七八两，或单用，或与他药同用”，如在治疗温病初期的清解汤中仅用六钱，而用于温病表里俱热之凉解汤及治疗周身壮热烦渴之寒解汤中均用至一两，在仙露汤、镇逆白虎汤等方中更用三两，在其记述的案例中甚者用至五两。再如山茱萸，用于固脱救逆时常用至一两以上。这些都是他临床实践的经验结晶，其调整用药量的方法，以分析病证的轻重情况来确定最佳有效剂量。
2、随药物配伍不同选择剂量
《医学源流论》中云：“一药有一药之性情功效，某药能治某病，古方中用之以治某病，此显而易见者。然一药不止一方用之，他方用之亦效，何也?盖药之功用，非止一端。在此方，则取其此长；在彼方，则取其彼长。真知曲中病情，而得其力。”
不同的配伍是影响药物功效的关键因素，不同的配伍形式，可对药物功效产生直接的影响，包括不同药味的组合和相同药昧不同剂量的组合对药物的功效产生变化两个方面。因此，可以根据治疗的需要，通过改变方剂中药物之间的相对剂量来达到治疗目的。
张氏对此具有独特的经验。如山药，若以之一两伍白芍二至四钱，具有滋阴利小便作用；若以之一两伍牛蒡子二至四钱，则其作用为滋肺胃之阴以定喘嗽、止吐衄，蕴含补泻并举、动静结合的深意，如薯蓣纳气汤、清降汤、保元清降汤等；山药与山茱萸剂量相同，则具有敛冲固脱、标本兼顾的作用，代表方如镇摄汤、参赭镇气汤等。
3、根据药味多少选择剂量
张氏制方选药精炼药不过七、八味，有时甚至仅用单味药以疗疾，药昧越少，剂量相对较重。
如山药在用于治疗阴虚劳热的 11个方中，有5方用量均在一两以上，这5方所用药物均在5味以下，其中，资生汤用药5味，山药用一两；珠玉二宝粥用药3味，山药用二两；一味薯蓣饮用药 1味，山药用四两。
其他选用山药的4方中，其用量均在六钱以下，其他如治疗痰涎壅盛喘咳之一味莱菔子汤，如治疗虚劳喘嗽痰中带血之二鲜饮及三鲜饮；治疗脾胃虚弱痰浊内生之健脾化痰丸，治疗泄泻的益脾饼、扶中汤等方，组方药物均二三味，但用量均较大。这种制方简捷、药专力宏、简单实用的组方，体现了其对药物特性的深刻认识和药物剂量斟酌确定的基本思路。
4、根据药物功用取向选择剂量不同的药物
剂量变化，能直接改变药物的功效，因此，药物功用取向不同，其剂量就应作出相应的调整。
如张氏认为薄荷“味辛，其清郁香窜，性平，少用则凉，多用则热”，因所治病证的寒热性质不同，用药剂量有别；木通“为藤蔓之梗，其全体玲珑通彻，故能贯串经络，通力九窍。能泻上焦之热，曲曲引之下行自水道达出，为利小便清淋浊之要药……多用亦能发汗”，本品本为通泻之品，取用发散之功时则量大，余则相反。
赭石是张氏运用广泛的药物之一，如用于治疗肺气上逆时剂量多在三至六钱，用量较轻，如滋培汤、镇摄汤等；用于治疗胃气上逆之呕吐时用量多在六至八钱，如参赭培气汤、保元清降汤等；而用于治疗阳明腑实燥热结聚于内、痰阻癫狂痫等证时，剂量多用至二两，如赭遂攻结汤、加味磁朱丸等。
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