纵观血液透析这个行业，第一难难在怎么把血透室建起来、开起来；第二难是如何吸引患者；第三难是如何做到透析充分性，给患者一个货真价实的产品；第四难是血管通路；第五难就是透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进了，也就是常说的CKD-MBD。
总之，就是要给血液透析患者一个不一样的选择。
这一次就先向朋友们报告一下最近CKD-MBD方面的学习体会，其他那四个难点，咱们有空继续再聊。
在CKD-MBD的诊治方面，PTH的检测居于首要的且重要的位置。经常参加微信群讨论，有不少朋友在群里问到这个问题，医生如何正确解读您手上的化验结果？一头雾水有木有？要解决这个问题，看看“PTH检测”的前世今生，这是第一步。
以上是铺垫，可以跳过不看的，下面言归正传，请看图①
图的左侧为人的甲状旁腺激素（PTH），右侧为人甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）。
脑补：
甲状旁腺激素（英语：Parathyroid hormone，简称为PTH），是一种由甲状旁腺分泌，具有84个氨基酸的多肽类激素。主要作用在骨骼、肾脏，调节血液中的钙离子浓度。
甲状旁腺激素相关蛋白（英语：parathyroid hormonerelated protein，简称为PTHrP），是由多种组织细胞分泌的一种活性分子，几乎可以在人体的各个组织中被检测到。恶性高钙血症很多时候是由于肿瘤产生甲状旁腺激素相关蛋白导致的。
人PTH和人PTHrP的氨基端（也就是N端），前30个氨基酸残基具有结构（及功能）的密切同源性。
再请看图②
PTH和PTHrP均可与PTH/PTHrP受体结合并激活该受体。尽管人PTH仅有84个氨基酸残基长，而PTHrP序列长度可能会≥144个氨基酸残基，差别如此之大，那是显而易见的，但它们却都可以激活相同的受体→PTH-1受体（PTH1R)（受体激活后所诱导的反应是不同的，此问题暂且按下不提）。
PTH与PTHrP除了N端的30个氨基酸残基外，两者几乎没有结构同源性。而它们与PTH-1受体结合时恰恰是依靠这氨基末端的这30个氨基酸。
故而，通过以上对比“PTH与PTHrP”可见，氨基端的这30个氨基酸的至关重要性。
继续，请看图③，
甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素是84个氨基酸的多肽，也就是我们常说的（PTH1-84）。它通过激活多种组织的PTH1受体激活信号级联反应。正如前面所说，氨基末端部分（N-端）为结合并激活受体所必需的。而羧基端（C-端）没有此功能。
循环中的PTH并不全都是完整的84个氨基酸的多肽，循环中还有大量的激素片段，特别是中间片段和羧基末端片段。这些PTH片段产生于甲状旁腺的直接分泌，同时也来自于PTH（1-84）在外周器官的代谢，特别是在肝脏及肾脏。
有生物活性的甲状旁腺激素（PTH1-84）依靠其最前面的34个氨基酸与受体结合发挥作用，换言之，血液循环中存在大量具有免疫反应性的（即可通过免疫方法检测到的）激素片段，但是他们没有生物活性，因为他们缺乏关键的、甲状旁腺激素生物活性所必需的氨基末端序列。
PTH（1-84）血浆半衰期为2至4分钟（引自KIDNEY第十版）。与之形成对照的是，羧基片段（它基本上是由肾脏清除）在正常肾功能情况下的半衰期是5至10分钟，明显的要长一些，如果在慢性肾脏病（CKD）情况下，半衰期则更长。再加上PTH的分泌具有昼夜节律变化，这进一步增加了检测的复杂性。
在1960年代，发展出放免法测量PTH，称为第一代检测方法，显然这种方法受无生物活性的中间片段及羧基片段影响很大，如图所示RIAs检测。
因此，合乎逻辑地、顺理成章地推出第二代以及第三代检测方法→双抗免疫分析方法或称两点免疫分析方法(IMAs)。目前我们临床上最常使用的检测iPTH的方法就是第二代检测方法→双抗免疫分析方法，它包括一个结合中央区的捕获抗体和一个结合近N-端的检测抗体，由上图可知，这种方法大大减少了PTH片段的干扰。所谓iPTH，英文全称为intact PTH，“intact”这个单词本意是“完整无缺的，原封不动的”的意思，最初认为这种方法检测的是PTH（1-84），然而，PTH（7-84）也能被这种方法检测到，因为检测抗体不能与1位的氨基酸结合，如图③所示。
故此，可以理解的，又推出了第三代检测方法，检测完整PTH或生物完整PTH→biPTH，英文为(bioactive, whole, or biointact PTH assays)。第三代检测方法使用的捕获抗体与第二代相似，但使用的检测抗体是直接针对氨基末端的最末端抗原决定部位(epitopes 1-4)，因此被认为能够检测完整生物活性的全长的PTH（1-84）。
这些检测方法方面的变化也许有些难以理解，但很重要，因为这些羧基末端片段（无论是缺少大的氨基末端，还是小的氨基末端）在人体中都非常丰富，在健康个体中几乎占到循环中PTH的80%，在CKD病人中几乎占到95%（引自KIDNEY第十版）。
目前临床上广泛使用的是iPTH分析（也就是第二代检测方法所测得的值），有文献称biPTH值约是相应的iPTH值的55%，理论上biPTH分析更加优良。在此，easygoing友情提示朋友们应注意目前的化验结果有可能高估了完整PTH的生物活性，据此进行治疗则有甲状旁腺过度抑制的可能性存在。
KDIGO指南中仍然推荐使用iPTH分析，而不是理论上更有优势的biPTH（第三代检测方法）。但请朋友们留意，KDIGO指南同时推荐，每次检测PTH时应使用相同的方法，侧重评估PTH的变化趋势而不是精确的目标值。
咦？您就该纳闷了，既然文中所说“PTH（1-84）血浆半衰期为2至4分钟”，那么我们平时工作中，从抽血到送检这中间不知道要花多长时间呢，那我们手上拿到的这个化验单怎么解读啊？？？那么，敬请留意后续推文吧。
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