一、基本情况
65岁，男，退休，主因“反复失眠2月余”。
二、病史
阿某，男，45岁，退休，于 2021 年08月02日早上就诊于我院中医科门诊。
现病史：患者平素眠差，急躁易怒，2月前情绪波动后出现失眠加重，入睡困难，甚则彻夜未眠，伴有头部胀痛、心烦意乱、自觉发热，至当地医院诊断为失眠，予阿普唑仑片（0.8mg qn）口服改善睡眠，症状较前好转，现为进一步治疗来我院就诊，门诊以“失眠查因”收入我院。入院症见：患者神清，精神一般，睡眠差，入睡困难，需1-2个小时方能入睡，夜梦多，头部胀痛，偶有头晕，彻夜失眠后头部胀痛及头晕明显加重，双耳耳鸣，左耳明显，偶有胃胀、呃逆，气短，活动后自觉胸闷，无胸痛，自觉发热，汗出，口干稍口苦，偶有畏寒，无腹痛腹泻，胃纳差，排尿无力，大便2日一行，先干后溏，排便不畅。近期体重无明显变化。舌红，苔黄，脉弦滑数。
三、查体
生命体征：血压165/99mmHg，脉搏 89次/分，体温 37℃，呼吸 20次/分，查体未见明显异常。
四、辅助检查
胸片、新型冠状病毒核酸检测未见明显异常。
五、临床诊断
西医诊断：1.失眠2.高血压2级；
中医诊断：不寐（肝郁化火证）
六、治法治则
清肝泻火 镇心安神 病位在心肝，当用输刺合谷刺；
七、操作方法
（一）第一次治疗: 取穴：风池（双） 太阳（双）
1、太阳穴的定位：属于'经外奇穴'。在颞部，眉梢与目外眦之间，向后约一横指的凹陷处就是太阳穴，左右共2穴。
2、风池穴的定位：属“足少阳胆经”，足少阳、阳维之会，别名：热府穴。位于后颈部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，左右共2穴。
3、操作方法：
①患者取坐位，全身放松，在颞部，眉梢与目外眦之间，向后约一横指的凹陷处就是太阳穴：穴位局部皮肤消毒，选用规格为1.5寸的岐黄针，避开动脉，右手持针垂直皮肤飞针快速刺入皮下，深度约0.3-0.4寸，患者可诉有酸胀感，然后轻轻摆动针柄沿穴位中轴方向上下开30°行合谷刺，最后迅速出针，并使用消毒干棉球按压针孔30秒，以避免出血。
②患者取坐位，在后颈部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处就是风池穴：操作方法同前。
③岐黄针操作完后，予岐黄罐在太阳穴及风池穴处闪罐以及留罐5分钟，出罐后在操作部位行TDP灯照射10分钟，左侧操作方法同前，即完成治疗过程。
（二）第二次治疗：取穴：肝俞（双） 行间（双）
1、肝俞穴定位：属足太阳膀胱经，肝之背俞穴。在脊柱区，当第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，左右共2穴。
2、行间穴定位：属足厥阴肝经，荥穴。在足背，第1、2趾之间，趾蹼缘的后方赤白肉际处，左右共2穴。
3、操作方法：
①患者取俯卧位，全身放松，在背部，当第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸是肝俞穴，左右共2穴。穴位局部皮肤消毒，选用规格为1.5寸的岐黄针，右手持针垂直皮肤飞针快速刺入皮下，深度约0.5-0.8寸，患者可诉有酸胀感，然后轻轻摆动针柄沿穴位中轴方向上下开30°行合谷刺，最后迅速出针，并使用消毒干棉球按压针孔30秒，以避免出血；
②患者取仰卧位，屈髋屈膝，在足背，第1、2趾之间，趾蹼缘的后方赤白肉际处是行间穴，左右共2穴。
穴位局部皮肤消毒，选用规格为1.5寸的岐黄针，右手持针垂直皮肤飞针快速刺入皮下，深度约0.3-0.4寸，患者可诉有酸胀感，然后轻轻摆动针柄沿穴位中轴方向上下开30°行合谷刺，最后迅速出针，并使用消毒干棉球按压针孔30秒，以避免出血；
③岐黄针操作完后，予岐黄罐在双侧肝俞穴闪罐以及留罐5分钟，出罐后在操作部位行TDP灯照射10分钟，即完成治疗过程。
（三）第三次治疗：取穴：脾俞（双） 厥阴俞（双）
1、脾俞穴定位：属足太阳膀胱经，脾之背俞穴。在脊柱区，当第11胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，左右共2穴。
2、厥阴俞穴定位：属足太阳膀胱经，心包之背俞穴。在脊柱区，当第4胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，左右共2穴。
3、操作方法：
①患者取俯卧位，全身放松，在背部，当第11胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸是脾俞穴，左右共2穴。穴位局部皮肤消毒，选用规格为1.5寸的岐黄针，右手持针垂直皮肤飞针快速刺入皮下，深度约0.5-0.8寸，患者可诉有酸胀感，然后轻轻摆动针柄沿穴位中轴方向上下开30°行合谷刺，最后迅速出针，并使用消毒干棉球按压针孔30秒，以避免出血；
②在背部，当第4胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸是厥阴俞穴，左右共2穴。操作方法同前；
③岐黄针操作完后，在操作部位行TDP灯照射10分钟，即完成治疗过程。
八、疗效观察
自诉第一次治疗后，失眠症状好转，入睡时间较前缩短，需1小时方能入睡，头部胀痛、头晕，口干口苦，畏寒发热症状有所减轻。第二次治疗后，入睡时间缩短至30分钟，已无口干口苦，头部胀痛，头晕，畏寒发热症状。第三次治疗后，诉入睡较快，闭眼十余分钟即可入睡，睡眠基本安稳，夜梦较少，胃胀呃逆、纳差、大便不畅等症状均较前好转，精神状态恢复正常。
九、调养防护
古人云：“三分治，七分养”，实乃良言，嘱咐患者避风寒、畅情志、低盐低脂饮食，加强锻炼，增强体质，保持轻松、愉快的心情，减少情绪波动。
十、随诊情况
经三次治疗后，患者自诉病情缓解8成以上，入睡已无明显困难，夜梦减少，无头痛头晕，无其他不适主诉，跟患者及家属予详细告知各项注意事项。
十一、临床体会
1、不寐的病因病机
不寐是由心神失养或心神不安引起的，以经常不能获得正常睡眠为特征，以睡眠时间、睡眠深度不足以致不能消除疲劳、恢复体力和精力为主要临床表现的病证。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。
《灵枢·大惑论第八十》中无“不寐”病名，但有“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”的相关论述，《难经·论脏腑》始称“不寐”。其病因病机早在《素问·逆调论篇第三十四》就有论述，主要有四种，一是其他病证的直接影响，如咳喘、呕吐、腹满等，使人不得卧；二是气血阴阳失调，使人不得寐；三是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得；四是“胃不和则卧不安”，是指“阴阳逆不得从其道”，“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。先秦·扁鹊在《难经·论脏腑》中认为不寐的病机是“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。汉·张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗不寐。唐·孙思邈于《千金翼方·卷一》中提出用朱砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”，至今仍有临床应用价值。明·张景岳在《景岳全书·不寐》中对不寐的病因病机做了精辟分析，分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”明·李中梓在《医宗必读·不得卧》将不寐的病因概括为五个方面：“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”
不寐的基本病机是心神失养或心神不安。情志所伤，劳逸失调，饮食失节，久病体虚导致心脾胃肝胆肾脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，血不养心，导致心失所养，或由肝郁、心火、痰热、胃失和降等导致心神不安。人之寤寐，皆由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神失养或心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入于阴。本例患者平素急躁易怒，血压偏高，情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。
2、不寐的中医常规治疗方案：
（1）辨证选择口服中药汤剂：①心火炽盛证 治法：清心泻火，宁心安神，方药：朱砂安神丸加减。②肝郁化火证 治法：清肝泻火，镇心安神，方药：龙胆泻肝汤加减。③痰热内扰证 治法：清化痰热，和中安神，方药：黄连温胆汤加减。④心脾两虚证 治法：补益心脾，养心安神，方药：归脾汤加减。⑤心肾不交证 治法：滋阴降火，清心安神，方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减。⑥心胆气虚证 治法：益气镇惊，安神定志，方药：安神定志丸加减。⑦心肝血虚证 治法：养血安神，清热除烦，方药：酸枣仁汤加减。
（2）针灸治疗：①针刺：照海、申脉、神门、三阴交、安眠、四神聪。肝郁化火证加行间、侠溪；痰热扰心证加丰隆、劳宫；心脾两虚证加心俞、脾俞；心肾不交证加心俞、肾俞；心胆气虚证加心俞、胆俞；心肝血虚证加心俞、肝俞。②耳穴压豆：取心、肾、肝、脾、胆、神门、皮质下、交感。③皮肤针：取印堂、百会、安眠、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，叩刺至局部皮肤潮红为度。
（4）特色疗法：中药热奄包、TDP治疗、拔罐、刮痧、艾条灸、穴位贴敷治疗、中药熏药治疗等治疗。
3、岐黄针治疗不寐选穴的依据：
太阳穴：属于'经外奇穴'，位于头部侧面，眉梢和外眼角中间向后一横指凹陷处。解剖结构：皮肤-皮下组织-眼轮匝肌-颞筋膜-颞肌。布有颧神经的分支颧面神经，面神经的颞支和颧支,下颌神经的颞神经和颞浅动、静脉的分支或属支。主治：头痛，齿痛，面痛，目疾。《针灸集成》卷一:“太阳二穴:治头风及偏头痛,针出血。”研究表明，深刺太阳穴能够显著减低偏头痛患者在疗程内的头痛程度。该患者平素急躁易怒，血压偏高，头部胀痛，偶有头晕，睡不好取太阳穴为局部取穴原则，能有效缓解头痛症状，起到“治标”的作用，防止因头痛头晕进一步导致失眠加重。
风池穴: 属“足少阳胆经”，足少阳、阳维之会。在颈后区，枕骨之下，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，与风府相平。主治：头痛，眩晕，失眠，目赤肿痛，感冒，颈项强痛等广泛病症。风池穴最早记载于中医经典著作《灵枢·热病》篇，因风为阳邪，其性轻扬，“头顶之上，惟风可到”，此穴是风邪蓄积的地方，故名风池。中医有“风为百病之长”的说法，而风池穴擅长预防、治疗一切与“风”相关的疾病。风池穴为足少阳胆经上的穴位，而足少阳胆经循行路线从头到足，是身体上循行路线最长的经脉之一，因而所治疗的疾病范围非常广泛。风池为足少阳胆经和阳维脉的交会穴，足少阳经别贯心，阳维脉维系诸阳经, 故风池有宁心安神之效。再加上患者平素急躁易怒，头部胀痛，偶有头晕，口干口苦，自觉发热，偶有畏寒，舌红，苔黄，脉弦滑数，病因病机为肝郁化火，涉及胆腑，六经辨证为少阳病证，故取风池和解少阳，清热安神。
行间穴：属“足厥阴肝经”，荥穴。在足背，第1、2趾之间，趾蹼缘的后方赤白肉际处。主治头痛、目眩、目赤肿痛、胁肋疼痛等证。肝经五行属性属木，而阴经五输穴中荥穴五行属火，木生火，根据“虚则补其母，实则泻其子”的理论，肝火旺盛时，需泻肝经的子穴，即行间穴。患者平素急躁易怒，情志失调，肝郁化火，故而失眠，头痛头晕，同时血压偏高，口干苦，舌红，苔黄，脉弦滑数，取行间穴泻肝火最为合适。如能同时配合胆经的水穴“侠溪”，一泻一补，则效果更佳。
肝俞穴：属“足太阳膀胱经”，肝之背俞穴。在脊柱区，当第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。主治黄疸，胁痛，目赤，眩晕等疾病。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，《素问·长刺节论》：“迫藏刺背，背俞也。”《难经·六十七难》：“阴病行阳……俞在阳。”《素问·阴阳应象大论》：“阴病治阳。”，说明背俞穴可以治疗五脏病症。患者平素急躁易怒，情志不畅，肝气郁结，气郁化火，故生失眠、头痛头晕、舌红，苔黄，脉弦滑数等症状，取肝俞穴可疏肝理气，助行间穴一同清泻肝火。
厥阴俞穴：属“足太阳膀胱经”，心包之背俞穴。在脊柱区，当第4胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。心为神之居、血之主，在五行属火、主宰生命活动，心主血脉和神志。厥阴俞位于肺俞与心俞之间，内应心包，为心包之气血输注之处，心包为手厥阴经，代心受邪，主治心痛、心悸、咳嗽、胸闷、呕吐等症状。厥阴俞的临床应用，体现了“腧穴所在，主治所在”的近治规律，可调整心脏气血功能，从而达到神有所归，正如《血证论》指出：“寐者，神返舍，息归根之谓也”。患者情志不畅，肝郁化火，上扰心神，因此失眠，心烦意乱，口干苦，舌红，苔黄，脉弦滑数，第三次治疗时病情已至后期，邪实已随前两次治疗被清泻了十之八九，此时更应注意的是补虚，故选厥阴俞以调养心神。
脾俞穴：属“足太阳膀胱经”，脾之背俞穴。在脊柱区，当第11胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。主治腹胀、呕吐、泄泻、水肿、痢疾、纳呆、食不化等症状。患者胃纳差，大便2日一行，先干后溏，排便不畅，是为肝气郁结，肝郁化火，肝木乘脾土所致的脾胃运化功能失常，《金匮要略》:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓其传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”故在病情的后期应当注重补脾，选用脾脏之气输注的脾俞穴，以补脾益胃，升清降浊，配合厥阴俞一同“补虚”。
岐黄针疗法取穴少，起效快，充分体现了中医的“简便验廉”的特色，有效避免过度使用镇静安眠药的副作用以及依赖反应，提高生活质量。
十二、预防和生活调护
防治本病应养成良好的生活习惯，建立规律的作息制度，如按时睡觉，晚餐清淡，不宜过饱，睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟等，不经常熬夜。注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。加强体育锻炼，增强体质，促进身心健康等。本病属心神病变，故尤应重视精神调摄。积极进行心理情志调整，做到喜恶有节，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。
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